如何科学管理糖尿病

本文转自：新华网

气温升高与糖尿病的发病率息息相关。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者更容易受到高温天气的影响，发生脱水、中暑及热应激的风险相应增加。河北省人民医院内分泌科主任陈树春教授提示，糖友要树立高温健康风险意识。

问：为何高温会引起血糖的波动？

陈树春：高温环境下，人们食欲下降，容易造成人体血糖水平偏低。另外，高温环境可能会导致身体新陈代谢速度变快，能量消耗也会比较多，出现血糖降低的现象。高温还可导致患者出汗更多、缺水更快，如果不能即使补充足够水分，脱水可能会引起酮症酸中毒——糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征。高温环境时，胰岛素敏感性降低，则会产生胰岛素抵抗，加大了控制血糖的难度。

问：临床上如何处理患者酮症酸中毒的情况？

陈树春：如果患者发生了酮症酸中毒，治疗原则是尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，同时寻找和去除诱因，防治并发症。酮症酸中毒患者体内存在严重的失水，补液治疗是酮症酸中毒治疗的首要措施，也是治疗的基础。只有充分补液后使有效血容量恢复，胰岛素才能发挥正常的生理效应。主要措施包括：

① 补液：应视患者的脱水程度、年龄、心肺功能来决定补液的量及速度。根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度，患者清醒后应鼓励饮水。

② 胰岛素治疗：首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量，继以0.1U/kg/h速度持续静脉滴注。一般每小时血糖下降4.2~5.6 mmol/L比较理想，如果达不到要求，就应调整胰岛素用量。

③ 纠正电解质紊乱和酸中毒：在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH在7.1以下、HCO3- 浓度＜5 mmol/L时应考虑适当补碱。

④ 去除诱因和治疗并发症，如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

⑤ 预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，促进糖尿病患者和家属对酮症酸中毒的认识，是预防酮症酸中毒的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。

问：发生糖尿病酮症酸中毒，患者和患者家属应该如何应对？

陈树春：患者在酮症酸中毒起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，伴有恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼气中常常有烂苹果味(丙酮气味)。

在酮症早期，因多尿烦渴，病人往往会有脱水。对于神志清楚者，首先可大量的补液消酮，尽可能多饮水及记录出入量。神志不清者，应保持呼吸道通畅，可将头部偏向一侧，以防呕吐引起窒息。如果患者已经出现了血糖持续超过13.9mmol/L，应及时的送往医院。

如果患者或家属能及早发现，则会获得更好的治疗效果。同时，这也是在警示，糖尿病患者平时要加强自我管理，积极配合治疗，防止糖尿病所产生的并发症。

问：夏季还往往会发生“眼前一黑”的低血糖现象，患者应该如何应对？

陈树春：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖。

低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状 (如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状，血糖水平是重要的诊断依据。

出现以上症状者，首先要考虑是否发生低血糖，意识清楚的患者，应立即补充能快速提高血糖的碳水化合物，如饼干、面包、果汁等，等待15分钟，观察症状有无好转，并监测血糖；如仍有低血糖症状，可再次摄入提高血糖的碳水化合物。对于糖尿病患者来说，当低血糖事件发生后应该记录低血糖反应，并记录数值及发生低血糖的原因，以避免再次发作。接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者容易发生低血糖，应予以重视，定期监测血糖。如果严重或频繁发生低血糖应及时就医。

问：高温天气中，常发生胰岛素漏液的情况，应该如何预防？

陈树春：胰岛素笔和针头连在一起，如果是天热或是将胰岛素放入冰箱时，胰岛素会通过热胀冷缩原理，从针头处漏出，造成损失。同时，如果是在较高温度下（即室温超过25℃），胰岛素受热会膨胀，也会通过没有取下的针头溢出；还有胰岛素受到震动也会漏溢出药液。

为了防止胰岛素漏液，夏季胰岛素笔应当注射完取下针头，盖上笔帽，平放或笔帽朝向上放。不要笔帽朝下放，因为笔帽朝下放因重力的原因，更容易发生漏液。已经开封正在使用的胰岛素笔请放在阴凉通风干净的固定地方。其无需冷藏，保存在25℃左右的室温内即可，无需重新放入冰箱内保存，反复冷热交替的环境反而会影响胰岛素的活性，加速失效。没有开封启用的胰岛素一定冰箱2-8℃度保存。

如果患者需要外出，则建议携带胰岛素保存于便携式储存器具中，随身携带，不要放在行李中托运，避免在温度过高或剧烈震动的情况下，胰岛素结构被破坏，导致失效。

问：胰岛素中发现一些沉淀物，如何判断胰岛素是否失效或者不能使用了？

陈树春：胰岛素是一种蛋白质，温度过高过低均会导致胰岛素失效。需要患者注意的是，在使用胰岛素前需仔细观察胰岛素，如发生冻结、沉淀、凝块或色泽变黄，就不能再用了。

对于没有开封的胰岛素，可以在2～8℃冷藏至药品保质期，但温度绝不能低于0℃，因为胰岛素冷冻后即会变性，失去生物活性，也会失去降糖作用，因此冷冻过的胰岛素不应继续使用。

已开封的胰岛素一般可在室温下避光保存，温度不能过高，因为在30～50℃时，各种胰岛素都会部分失效。而且日光直射和振动，都会影响胰岛素的疗效。

问：市面上不少宣传可以不打针“治愈糖尿病”的疗法，是否可信？

陈树春：目前尚未出现治愈糖尿病的疗法，只能实现糖尿病逆转。糖尿病逆转本质上是患者β细胞功能和胰岛素敏感性的恢复，表现为在降糖治疗强度下调后仍能在一段时间内持续维持血糖良好控制的状态。如，一些胰岛素治疗的患者经过胰岛素强化治疗后，仅需使用口服药就可控制血糖；甚至一些新诊断或病程较短的2型糖尿病患者在胰岛素强化治疗后，不再需要服药就能维持血糖正常，即达到“无药缓解”的状态。然而，尽管获得糖尿病缓解的患者可脱离降糖药物等医疗干预措施，但这并不意味着“治愈”糖尿病。一旦不控制饮食和生活方式，那么之前改善的β细胞将再次进入休眠状态或死亡。因此，即使达到无药缓解，仍需进行生活方式管理，建立良好的饮食和生活习惯，并定期进行监测以尽早发现和干预高血糖。

问：对于广大患者来说，如何预防糖尿病？

陈树春：2型糖尿病是可以预防的。一方面，我们倡导更健康的生活方式，合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒等。另一方面，应该重视对于血糖的早期筛查，超过一半的2型糖尿病患者在疾病早期无明显症状，所以，应从40岁开始筛查。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验。