手术方式与保险合同不一致，能理赔吗？（新闻看法）

本文转自：人民日报

本报记者 田豆豆

《 人民日报 》（ 2024年10月16日 第 11 版）

主动脉夹层是一种严重的心血管急症，30多岁的陈先生曾患有此病。2022年11月，陈先生住院治疗，完成手术。病愈出院的他想到自己曾购买过重大疾病保险，便向保险公司申请理赔。

很快，该保险公司向他出具理赔决定书，决定不予理赔，主要理由有二：第一，陈先生患的“主动脉夹层”并非合同写明的“主动脉夹层动脉瘤”，不在承保范围；第二，陈先生的手术方式并非合同约定的“开胸”或“开腹”手术。

陈先生不认可，便将该保险公司诉至湖北省武汉市武昌区人民法院。武昌区法院一审判决保险公司支付保险金30万元。该保险公司不服裁判，上诉至武汉市中级人民法院。武汉市中院立案后进行了调解，最终，该保险公司向陈先生支付保险金30万元。

保险公司的拒赔理由为何不成立？武昌区法院水果湖法庭法官刘一娴解释，关于“主动脉夹层”是否属于“主动脉夹层动脉瘤”，根据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。本案中，陈先生已通过多部医学典籍举证证明“主动脉夹层动脉瘤”与“主动脉夹层”系一种疾病，即使存在歧义，依据法律规定也应作出对陈先生有利的解释。

在保险合同中，限定“开胸”或“开腹”手术方式属于保险公司的免责条款，合同未依法将该免责条款以醒目方式标明。随着医疗技术的进步，对患者而言创伤更小、死亡率更低、并发症发生率更低的治疗方式会取代原先的治疗方式。保险公司限定了治疗方式，不符合医学发展规律，也违背合同目的。投保人购买人身保险合同（重疾险）的真实意思是转移被保险人因重大疾病带来的经济风险，即使保险条款中列明治疗方式，如果该治疗方式与合同目的相悖，保险公司不能以该约定为由免除自身保险赔付责任。

水果湖法庭庭长殷晓艳介绍，现实中，一些保险公司对条款进行限缩解释拒赔的情况，或限定治疗方式，或限定疾病必须伴有某些并发症，或限定疾病的程度和治疗过程等等。对这些限缩解释，需要对投保人进行明确的提示说明，同时，还应符合健康保险管理办法第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”否则，即使保险合同中有这些条款，法院也不支持保险公司借此拒赔。