商业保险创新药目录发布 健康险如何助力花小钱治大病

中国消费者报报道（记者聂国春）近日，国家医疗保障局和人力资源和社会保障部共同发布了《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《目录》）。根据《目录》，多个CAR-T等治疗肿瘤和罕见病的高价创新药，未来可以通过购买健康险完成费用报销，真正实现花小钱治大病。

首批纳入19款创新药

《目录》显示，首批纳入的共有19款创新药。

这19款药品中，有5款是CAR-T细胞治疗药物，分别为阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）、纳基奥仑赛注射液（商品名：源瑞达）、瑞基奥仑赛注射液（商品名：倍诺达）、伊基奥仑赛注射液（商品名：福可苏）和泽沃基奥仑赛注射液（商品名：赛恺泽），主要用于治疗淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等癌症。

另外6款是治疗肿瘤的单抗注射液药品，商品名分别为百赫安、易瑞欧、凯泽百、达佑泽、拓立珂和逸沃。纳入的其他抗肿瘤药和罕见病药有达唯珂、普罗仙安、赞必佳、戈芮宁、海普益和瑞唯抒。此外，还有记能达、乐意保两款治疗阿尔茨海默病（AD）的创新药。

首批纳入商保目录的19款创新药。（数据来源：国家医保局）

据了解，今年商保创新药申报药品共141个，121个通过形式审查，但通过专家评审的品种为24个，最终完成价格协商并成功入围的只有这19款。

国家医保局相关负责人表示，《目录》彰显了支持创新的导向，纳入目录的药品均是近几年医药技术进步的优秀成果，包括CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物。同时，还体现了对重点领域的关注，既有治疗阿尔茨海默病等适应人口老龄化趋势的药品，也有治疗戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药。此外，《目录》清晰界定了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，遴选药品时优先考量安全可靠、疗效确切、靶点机理较为成熟的药品，商保则更偏重布局创新属性突出、技术前沿的药物。

北京大学应用经济学博士后朱俊生认为，《目录》的推出，为消费者提供了更灵活高效的保障选择。未来，基本医保将回归“保基本”的核心定位，针对高价药、进口药及创新药的保障缺口，将由商业保险予以补充。“医保+商保”的协同模式，将进一步推动多层次医疗保障体系的健全与完善。

商保助力治大病

52岁的何女士在北京协和医院确诊患脑胶质母细胞瘤，需要使用肿瘤电场治疗电场贴片，该特药费用共计132998元，此前全部需由个人承担。值得庆幸的是，该药品被纳入2025年度“北京普惠健康保”特药清单，且何女士的病情符合对应适应证。最终，何女士获赔60%的费用即79798.8元，同时享受药店特药直付服务，无需垫付。

据记者了解，目前全国各地百元左右的普惠保产品均纳入了特药保障，类似CAR-T疗法也可通过普惠保报销。

以2026年度北京普惠健康保为例，特药清单增加至159种，新增CAR-T疗法、高值慢病用药等创新药品，病种覆盖87种，累计特药保额升级至150万元；健康人群的特药报销比例从60%提高至65%，既往症人群的特药报销比例从30%提高至35%。

被纳入《目录》的CAR-T细胞治疗药物，目前单针治疗费用基本维持在百万元左右。达佑泽每个疗程的费用约为40万元，其他多数同类药物的年治疗费用也在三四十万元左右。

“首批纳入《目录》的创新药虽仅19款，但均具备创新程度高、临床价值大且价格较为昂贵的特点。”资深保险经纪顾问冯先生对记者表示，纳入《目录》后，相关药品将不受DRG（疾病诊断相关分组）医保控费限制，可以被医院放心采购，让患者实现“医院能开到药、商保能赔付”。

目前，各地惠民保产品执行周期不一致。记者了解到，在《目录》发布后，深圳惠民保已宣布在2025年度保障中将这19种创新药全部纳入保障范围，在使用《目录》药品时，符合理赔待遇的均可报销。2026版汕头惠民保成为全国率先主动衔接《目录》的产品，参保人因住院使用《目录》药品产生的费用，报销比例提升10个百分点。业内人士预计，明年将会有更多惠民保产品将《目录》中的药品纳入保障范围。

与惠民保相比，更加商业化的百万医疗险也有所动作。有险企高管透露，近期将发布公告，在测算后尽量将《目录》中的所有药品均纳入现有的商业医疗险之内。

全面落地仍存挑战

《目录》中的部分药品已被很多百万医疗险产品纳入医保外特药名单内，但在业内人士看来，将全部药品纳入仍面临着定价、风控等多重挑战。

首先，由于药物的关键数据掌握在药企和医院手中，保险公司定价难以精准。有多家险企精算师表示，由于《目录》刚刚发布，目前公司内部正在讨论和进行测算，之后将视情况处理。其次，如何防范“逆选择”风险也是一个绕不开的难题。例如，诸多罕见病的致病因素包含遗传成分，这类疾病大多被归为百万医疗险等纯市场化商业健康险的不可保范围，转而由惠民保承接保障。然而，此前国内某地将AD创新药纳入惠民保保障清单后，该险种的赔付率曾一度突破200%。最后，国内商业健康险渗透率普遍较低，这意味着《目录》只对少数已购买商保的人群有用。如何在短期内提升商保渗透率，不仅需要政策推动、产品创新，还需要加大对消费者的教育力度。

在冯先生看来，过去医保的控费政策，间接帮助保险公司压低了理赔成本（高价药开得少，赔付自然少）。《目录》实施后，一些昂贵创新药使用量会增加，保险公司的赔付金额大概率上升。长期来看，一般百万医疗险、中高端医疗险的保费可能会迎来小幅上涨。

记者注意到，目前各家保险公司医疗险产品的特药保障条款良莠不齐，有的支持外购药远超这19种，有的连一种都不含。消费者该如何选择合适的商业健康险？

冯先生建议，选购产品不能只看包含的特药种数，还要看药品的重要性和含金量。而且，很多创新药、高价药因为医院药占比限制、DRG等制度原因，在医院开不到，需要从院外购买。选择医疗险时，一定要确认是否包含外购药报销，首选不限药品清单的产品；如果产品有清单限制，必须包含商保药品目录。同时，还要看所选产品是否及时迭代升级，能否将新上市的创新药、特效药纳入报销范围，以避免买了保险却报不了新药、用不了新药的困境。此外，对于带病体人群来说，应尽量选择不限健康状态投保的惠民保。