有一种结核，叫肺外结核

本文转自：钱江晚报

有一种结核，叫肺外结核

小伙头痛发烧，当感冒治，几天后突然昏倒，就是得了这种病

与肺结核相比，肺外结核容易漏诊误诊，风险更高，应加大CT筛查

“有人昏倒了！”在金华义乌送煤气瓶的路上，阿兵（化名）被发现倒地不起，随后被紧急送进了当地医院。

医生给阿兵做了各项检查，包括脑脊液检查，在他脑部发现了结核分枝杆菌，最终他被诊断为结核性脑膜炎。

说起结核病，很多人以为只有肺结核，它怎么还能跟脑膜炎联系在一起？3月24日是第29个世界防治结核病日，我们关注到了肺外结核。

结核病是怎么发生的呢？结核病的病原菌为结核分枝杆菌，它通过呼吸系统感染而使人患肺结核，还可以由肺部病变通过血液或淋巴系统播散到人体的各个脏器。

发生在肺部以外各部位结核病称为肺外结核，约占所有结核病的20%左右。与肺结核相比，肺外结核病患者临床症状不典型，肺外结核致残率高、死亡率高，加上临床医生对其认知不足，它在早期常常被误诊、漏诊。

不要小觑发热头痛

得了这种病致残致死率高

阿兵就是患了一种急性的肺外结核病。他是江西人，在义乌务工，白天给人送送煤气，晚上回家喜欢打游戏来打发时间，经常游戏要打到凌晨两三点。

前段时间，阿兵突然发烧，以为是感冒了，就去当地医院配了点感冒药。回家后，他也没有注意休息，照常干体力活——送煤气，继续熬夜“开黑”。几天后，就出现了开头的一幕。

被诊断为结核性脑膜炎后，阿兵在义乌当地医院治疗一个月左右，一直昏迷，不见好转，这才被送到了浙大一院感染病科。

“当时他脑部已经坏死，血压、呼吸等生命体征都不稳定。我们为他治疗后，命是保住了，但人目前还没醒过来。”浙大一院感染病科副主任徐凯进主任医师说，“太可惜了，他已经错过了最佳诊疗的时间。”

徐凯进主任医师说，结核性脑膜炎一开始可能主要是发热头痛，如果被误当成感冒发烧简单处理，病情就很容易被延误。如果在早期就能做一个穿刺明确诊断，那么就可以及时发现有没有问题。结核病是一个“沉默的杀手”，有些人得了结核病自己都不一定知道，但结核病中有几个急症是需要特别注意的，一个就是阿兵得的结核性脑膜炎，发热头痛几天后病情进展会非常快，还有一个就是粟粒型肺结核，进入血液后全身传播并在血液里繁殖，这些病人去做CT的话，可以在肺部影像里看到一颗颗像小米一样白色的点，每个点里面其实都是有结核分枝杆菌感染，然后形成一个小的肉芽肿，看上去像整个肺里面撒满小米一样，这如果处理不好，也会影响脑部以及其他部位，很危险。

“在浙大一院，我们在治疗方案上有创新，很多治疗方式与传统的方案不尽相同，比如早期患者高颅压，我们可以跟外科合作，做侧脑室引流等，把颅压降下来，后期通过康复治疗，致残率就会大大降低。所以大部分病人的愈后都挺好的。”徐凯进主任医师说。

胸部皮肤溃破流脓

这种结核病可以做手术

“肺外结核最常发生在肌肉骨骼系统和外周淋巴系统，主要包括脊柱结核、浅表淋巴结结核、中枢神经系统结核、腹腔结核（包括肠结核、结核性腹膜炎等）、泌尿系统结核、骨关节结核和生殖系统结核等。”浙江省疾病预防控制中心结核病首席专家王晓萌告诉记者。

几个月前，61岁的王大伯（化名）发现自己右下胸壁肿了起来，肿的部分硬硬的，有点大，按按有点痛，但皮肤不红也没破。大伯觉得不是好东西，发现后两个月就去杭州一家医院就诊了，医生诊断为胸壁结核，给大伯配了杀结核分枝杆菌的药。

大伯吃了段时间的药，发现肿块不但没有小下去，还增大了。又过了段时间，增大的肿块破溃形成了瘘道，还流脓。大伯急了，一打听浙江省中西医结合医院（杭州市红十字会医院）是浙江省结核病诊断治疗中心，赶紧来到了浙江省中西医结合医院，就诊于医院结核外科的钟方明医生。

“大伯的胸壁结核前期经过药物治疗，效果不好，还在增大，如果继续抗结核治疗，可能出现脓肿继续增大，所以我考虑采取手术治疗。”钟方明医生说。

王大伯手术清除了胸壁脓肿后，目前还在吃药来清除体内的结核分枝杆菌，“他这个情况至少要吃12个月的药才能清除体内的结核分枝杆菌。”钟方明说，像大伯的这种胸壁结核，属于一种慢性的结核病，多数患者除局部不红、不热、不痛的脓肿外，几乎没有其他症状，被称为寒性脓肿，虽然病情进程不快，但因为症状不明显，一直被耽误下去，也容易危及生命。“在大家的印象里，结核病一般都是吃药治疗，其实像大伯这样的结核，是可以通过做手术来清除病灶的。”

女性、年轻人

容易被肺外结核盯上

从浙大一院感染病科徐凯进主任医师多年诊治结核病的经验来看，得肺外结核的以年轻人居多，“这可能跟不良的生活习惯有关，比方熬夜打游戏的、码农常通宵加班、夫妻离异无人约束生活不规律的，这种都属于高危人群。女性也比较多，很多患的是淋巴结结核性胸膜炎，这可能与女性的内分泌及免疫特性有关。”

与肺结核不同，肺外结核一直被认为是非传染性疾病，但浙江省疾病预防控制中心结核病首席专家王晓萌表示，临床上发现，肺外结核窦道或者腔道与外界相通时，可能造成结核分枝杆菌的传播。比如上面说的王大伯皮肤破损有脓液流出，排出的结核分枝杆菌可随飞沫漂浮到空气中，当其他人局部皮肤有破损接触或吸入结核分枝杆菌，就可能患结核病。也就是说，部分肺外结核也会发生传染。

怎样能预防肺外结核？徐凯进主任医师说，这就要说到它的发病机制了，肺外结核其实也是从呼吸道进入，通过肺再到血液，再通过淋巴细胞或者血流到其他的脏器进行繁殖，来破坏机体导致的，因此它的预防跟肺结核是比较类似的，关键是不要感染结核分枝杆菌，就要做好呼吸道的防护，但防护又非常困难。“自身能做的首先是到人群密集的地方佩戴口罩，其次是打卡介苗。”

王晓萌介绍，儿童少年期结核分枝杆菌感染者肺外结核的发病率是最高的，因此新生儿出生后24小时内完成卡介苗接种至关重要，卡介苗对各类结核的发生均具有预防作用；对个体而言，要增强自身免疫力。

筛查结核病人

控制传染源很重要

从管理者的角度来讲，因为肺外结核也是结核分枝杆菌通过呼吸道进入人体的，所以把病人找出来并治疗好，控制住传染源很重要。

由于感染结核分枝杆菌后，有部分患者是无症状的，不会去医院进行主动筛查，还有一种是去医院了，但医生不往肺结核方面考虑，没给患者做合理的排查，这样的病人就会被遗漏掉，因此国家层面正在做无结核社区，从一个社区入手，社区所有居民拍CT进行排查，把有肺结核可疑的病人筛查出来。一个社区接一个社区做，这项工作在慢慢铺开来，让更多的人参与进来，让结核病人不被遗漏，病人得到及时治疗，加快控制结核病疫情。

王晓萌说，浙江省疾病预防控制中心、浙江省中西医结合医院（杭州市红十字会医院）、浙江省防痨协会组织数十位结核病领域专家，编写了一套适合普通大众、非结核专业基层医生阅读的“解码结核病”系列丛书，让大家正确认识结核病，提高大家对结核病的认知。同时要加大综合性医院医务人员对结核病的认知，提高肺外结核的诊断与规范治疗能力，以提高肺外结核的早期诊断率和治疗成功率。