这把抗癌“板斧” 让更多肿瘤患者“愈”见未来

本文转自：杭州日报

从X射线到质子重离子，放疗迈入“粒子”时代 腹部放疗专家朱远——

这把抗癌“板斧” 让更多肿瘤患者“愈”见未来

大咖名片 朱 远 浙江省肿瘤医院腹部放疗科专家、主任医师

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记者 柴悦颖

放疗又叫放射治疗，从伦琴1895年发现X射线，1896年为一名晚期乳腺癌患者实施放疗以来，已发展应用100多年。在医生眼里，放疗就是一把“隐形的手术刀”，与外科手术、化疗一起构成肿瘤治疗的三大手段。

“放疗的目标是最大限度将放射线的剂量集中于病变组织内，杀灭肿瘤细胞，同时最大程度保护邻近的正常组织和器官。”临床上，近八成肿瘤患者需要接受放疗，但国内实际接受放疗的患者尚不足30%，浙江省肿瘤医院腹部放疗科专家、主任医师朱远感慨，大众对于放疗尚存认知误区。

单纯放疗就能治愈肿瘤吗？放疗如何增效减毒？朱远提到，当下肿瘤精准医疗领域，放疗作为一把重要的抗癌“板斧”，正通过一个个病例实证扭转大众的传统印象。“它既能独当一面，用于早期肿瘤患者的根治性治疗中，还能起到协同作用，应用于晚期肿瘤患者的新辅助治疗、姑息治疗及挽救性治疗。”

近八成肿瘤患者需要接受放疗 放疗就像“打靶”，主张专病专治

“放疗就是利用放射线照射肿瘤部位，来达到杀灭肿瘤的目的，与手术、化疗一起被公认为是目前肿瘤治疗的三大主要手段。”说到大众对于放疗的传统印象，朱远释疑，“放疗不像在照相馆拍照，坐下来就能照。我们首先要进行模拟定位，在CT或磁共振影像上勾画出照射靶区，随后交给物理师计算照射剂量，经过验证再让患者接受放疗。整个准备过程需5到7天，要由团队来配合完成。”

放疗通常分为两种，一种远距离照射，俗称外照射，另一种叫近距离照射，也叫内照射。朱远说，外照射是放射线从患者体外经过体表进入组织，到达需要照射的肿瘤或是手术后的瘤床部位，设备包括一般的直线加速器、伽玛刀、TOMO（螺旋断层放射治疗系统）、射波刀、质子和重离子等。内照射则是将放射源插植入肿瘤内部或是身体自然腔道中，在肿瘤内部或紧贴肿瘤进行照射，比如通过穿刺将放射性碘-125同位素粒子植入前列腺进行治疗前列腺癌，或是利用同位素铱-192后装放射治疗宫颈癌等。

临床上，有70%—80%的患者在肿瘤的治疗过程中需要接受放疗，但遗憾的是，国内目前接受放疗的患者尚不足30%。朱远分析，原因主要与几方面有关：医疗机构放疗设备不足；医生对放疗的认知不足；患者和家属恐惧抵触，认为放疗副反应大。

“作为精准医疗手段，放疗的创伤小、费用低，能与手术媲美，是一把重要的‘板斧’，它的治疗目的也不尽相同。”朱远举例，早期鼻咽癌患者通过放疗就能获得治愈，5年生存率达90%以上；一些以手术治疗为主的乳腺癌、直肠癌、肺癌、食管癌等患者，可以通过术前新辅助放疗实现降期；部分患者病情分期较晚，出现骨转移、脑转移、肺转移等，可以通过姑息性放疗缓解症状。

肿瘤患者在求医问药的过程中常常迷失方向：手术找谁做，放、化疗又该去哪里做？

朱远提到，为了让患者就医少跑弯路，省肿瘤医院放疗科已细分头颈、胸部、腹部、妇瘤等领域，每年入院放疗的患者约有1万人次，“目前全国地市级医院基本都设有放疗科，但隔行如隔山，从肿瘤治疗的角度来说，我们主张专病专治，肿瘤患者最好到肿瘤专科医院就诊治疗。”

保肛率从20%提升至近60% 放化疗协同增效为患者争取最大获益

随着医学技术的精进，肿瘤治疗已逐步调整思维，不再靠一种手段单打独斗，医生制定治疗方案时更讲求患者获益。

“局限期中低危前列腺癌，放疗与手术加挽救性放疗的疗效是相当的，局限期高危前列腺癌，放疗疗效优于手术。因此年长的前列腺患者，完全可以选择无创的根治性放疗，早期患者常规外照射的5年生存率在85%左右，局部无复发5年生存率在90%—96%。”朱远说，大部分肿瘤患者就诊时已属中晚期，这时单一的治疗手段无法根治肿瘤，需要采取综合性的治疗手段。比如确诊时肿块较大，已包绕大血管，周围有多发淋巴结转移，需要先做放疗或化疗缩小肿块，为根治性手术创造机会。

在肿瘤的综合治疗中，放疗扮演不同角色，起到重要的协同作用，帮助提高肿瘤疗效和生存期。以常见的中低位直肠癌患者为例，通过新辅助放化疗及后续联合全身化疗，可以实现肿瘤大小和深度退缩，淋巴结消退，实现降期的目的。

“有些患者的肿瘤原本距离肛门仅3到4厘米，通过新辅助放化疗后，肿瘤退缩至5厘米以上，实现了保肛的目的。大约20%的患者经过新辅助放、化疗以后，肿瘤可以完全消退。”一名40岁左右的男性患者让朱远印象深刻。两年前，男患者查出晚期直肠癌，肿瘤距离肛门仅4厘米，手术可能无法保肛，“术前新辅助放疗做完后，他的肿瘤明显退缩，后续经过6个周期化疗进行巩固，再次复查肠镜、磁共振、PET-CT等，都提示肿瘤和淋巴结已完全消退。”

在省肿瘤医院，这样的“幸运儿”并不少见，通过放疗与序贯化疗，患者的保肛率可以从20%提升至近60%。

放疗室门口，常有肠癌患者忧心忡忡：放疗会不会和化疗一样杀伤正常组织，产生严重的毒副反应？

朱远谈到，直肠癌属于盆腔部分，局部放疗期间，由于个体差异，不同患者会出现不同程度的不良反应。常见的有放射性直肠炎，表现为肛门坠胀、排便不尽等；放射性膀胱炎，出现尿频尿急；病变位置较低者可能出现肛周皮肤放射性皮炎。

“一般情况下，这些不良反应经过对症治疗，在放疗结束2周后就会自愈。比如症状严重的，伴有明显腹泻，放射性小肠炎的患者可以静脉用药，肛周放射性皮炎患者一般经过治疗性灌肠、高锰酸钾坐浴等就能好转。”朱远常常宽慰患者，任何抗肿瘤治疗都有相应的副作用，但不必过度紧张，医生会将照射剂量控制在正常组织的耐受范围内，并且及时处理相关副反应，患者们通常都能耐受治疗过程，很少留下后遗症。

朱远为正在接受直肠癌放疗的患者开出了一张“食疗方”：在放疗过程中首先要注意饮食，避免进食竹笋、芹菜等富含纤维的食物，以免加重排便困难，引起肠梗阻；还要避免进食豆类等产气多的食物，以免引起肠胀气；日常多吃容易消化的优质蛋白，如蛋、鱼、虾等。

有的放矢精准杀灭“坏细胞” 放疗迈入全球前沿“粒子”时代

“中国有句古话，‘好死不如赖活着’。”从医多年，朱远感慨，随着生活水平的提高，大家逐步转变观念：比起生命的长度，生命的质量也很重要。

对于晚期癌症患者，抗肿瘤治疗的目的不只是延长他们的生存期，还要改善生活质量。如果患者全身情况已较差，无法耐受治疗，此时一股脑给予所有的抗肿瘤治疗，不仅无法延长他们的生命，反而会增加痛苦，缩短他们的生存期。如果采取局部放疗，缓解晚期患者的疼痛、颅内高压、阻塞性肺炎等症状，无疑是一剂“良药”。

十年磨一剑，随着放疗技术的飞跃发展，患者的选择面更广了，预后也有了更多可能性。

“从放射生物角度来说，放疗的进展主要是剂量分割模式的改变，也就是采用提高单次照射剂量，减少总照射次数，获得更高的生物等效剂量，进而控制肿瘤。”朱远举例，比如原来的放疗照射剂量是2Gy/次（Gy，戈瑞，放疗计量单位），患者总共需要照射30次，而现在照射剂量可以达到10Gy/次，总共只需照射5次，就可以获得相同甚至更好的疗效。

此外，医学界将精准医学引入放疗后，可以通过生物、影像、临床综合风险预后模型为患者进行分层治疗，制定精准的放疗方案。不仅做到放疗位置的精准，还可以通过PET-CT观测哪个部位肿瘤代谢更活跃，在局部给予更高的照射剂量。

在肿瘤治疗领域，曾有一些让医生感到棘手的难题，比如恶性黑色素瘤、腺样囊性癌、脊索瘤等对常规放疗不敏感该怎么办？

“现在，我们的放疗已迈入‘粒子’时代，放疗科除普通的加速器，还有TOMO、射波刀、伽玛刀，甚至质子和重离子，设备和技术日益精进。”朱远如数家珍，普通的射线通过正常组织再到肿瘤，剂量逐步降低，但质子和重离子放疗会产生“布拉格峰效应”，需要到达一定深度才会释放射线剂量，有效避免了正常组织受到过多辐射，放疗效果也更好。

朱远透露，省肿瘤医院的重离子设备已处于装机阶段，预计10月份就可以用于临床。“特别是对于常规放疗不敏感的肿瘤、儿童肿瘤，可以在治愈肿瘤的同时很好地保护正常组织；对于放疗后复发的肿瘤患者，采用质子和重离子放疗进行挽救性治疗，可以保护已经受过照射的正常组织不再受到辐射，为患者带来重生曙光。”