医保基金全国飞行检查8月启动

近日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查的通知》，正式启动2023年全国飞检行动。值得注意的是，这是我国《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》实施后的首轮全国医保飞检。

多领域全面覆盖

根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）显示，国家医保局会同有关部门将于8月至12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。

《方案》指出，通过彻查医保领域各类违法违规行为，将进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任，促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感；借助后续整改，不断优化医疗、医保服务政策，强化经办机构审核检查责任，推进医保信息化、标准化建设，进一步提升医保基金管理能力。

《方案》指出，此次飞检聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域，时间范围为2021年、2022年医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

风云药谈创始人张廷杰表示，与往年5月底发布工作方案7月开始检查相比，今年医保飞检工作明显提速，且给医疗机构留了更少时间。

值得一提的是，与去年相比，2023年的检查对象更为具体，今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。

针对定点医疗机构检查。包括医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

针对定点零售药店检查。包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盜刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

针对医保经办机构检查。包括与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情沉，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。

针对定点零售药店，主要检查是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等行为。针对医保经办机构，主要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。

医保基金迎更严监管

“近两年，医药机构‘明目张胆’骗保行为得到有效遏制。”国家医保局相关人士指出，虽然随着飞检的持续开展，违规操作有所改善，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并与医疗腐败交织的特点。

国家医保局相关人士表示，医保基金安全稳定运行事关每一位参保群众的切身利益。四年来，在有关部门的紧密配合下，飞行检查取得了积极成效，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。2022全年组织了24个飞检组，完成了对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检，共计抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。发现所有机构均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；39家存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药问题。

随着政策层面的完善和监管密度的升级，医保监管的打击精准性正在迅速提升，监管死角将越来越少。7月21日，国家卫生健康委会同教育部、公安部、审计署、国务院国资委、市场监管总局、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局、国家药监局，联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。

其中，涉及“报销”环节，2023年医药反腐要点是加强医保基金规范管理及使用。聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。

按照此前《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。另外，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，例如，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都将作为重点对象被纳入监管。

张廷杰表示，从飞行检查到打击骗保专项整治，再到全国医疗领域腐败整治，无一不体现出医保基金将面临更严格的监管，守好人民群众“看病钱”“救命钱”将是国家医保系统工作的重中之重。