2025年德州医保“交卷”，请您批阅！

鲁网12月31日讯（记者 吴美琳）12月30日，德州市召开2025年医疗保障工作专题新闻发布会，邀请市医保局党组成员、副局长、新闻发言人于雷，市医保局党组成员、待遇保障科科长冯玉梅，市医保局医药服务和价格管理科科长李静，市医保中心待遇管理科科长韦玮出席，介绍2025年德州市医疗保障工作的主要进展和成效，并回答记者提问。

2025年，对德州医保而言，是乘压奋进、砥砺前行、卓有成效的一年。在市委、市政府的坚强领导下，德州市医疗保障局秉持“医保为民”宗旨理念，按照“守牢底线、夯实基础、改革创新、提质增效”工作思路，立足“省内有位置，全国有影响”的工作定位，扎实推进全市医疗保障事业创新发展，医保钱包国家试点、医疗救助等多项工作取得显著成效，获得国家卫健委、中央政法委、国家医保局等13个部委联合表彰的“全国平安医院建设表现突出集体”称号。

医保基金总体运行平稳，趋势向好。1－11月，德州市医保基金总收入86.22亿元，总支出75.22亿元，当期结余11亿元，累计结余91.73亿元。其中，职工医保基金收入44.41亿元，支出35.32亿元，当期结余9.09亿元，累计结余55.98亿元。居民医保基金收入41.81亿元，支出39.9亿元，当期结余1.9亿元，累计结余35.75亿元。职工医保基金运行平稳，居民医保基金运行压力减缓。

扎实落实省市民生实事。今年省政府民生实事涉及医保2项，市级民生实事涉及医保牵头1项，市委确定的学习教育重点解决事项1项。一是完成医保领域“高效办成一件事”改革。多元化推进就医费用报销“一件事”事项，支持在各级大厅线下“只进一门”、线上“一网通办”、咨询投诉12345热线“一线应答”，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案等数据互联互通、业务协同、区域共享。截至12月15日，就医费用报销“一件事”线上办件量9.63万件。二是持续推进长期护理保险扩面提质。规范长期护理服务类型和“德康安护”护理服务包，探索开展职工长护险辅具租赁试点，大力支持全市“六床联动”试点建设。截至12月15日，全市现有长护定点机构79家，累计完成失能评估鉴定3.27万人，2.37万名失能人员享受护理待遇3.77亿元。三是开展深化医保领域便民服务专项行动。医保业务线下跨域办理，实现“一窗受理、一站式”服务办理1.46万件；全面升级医保核心系统、德州“惠民保”结算系统、异地结算系统和短信平台，实现异地就医结算投保人就医信息、费用明细数据及时提取，为2699人异地免申直赔307.03万元。

不断完善医疗保障制度体系。为进一步健全多层次医疗保障体系，切实提升群众就医保障水平，德州市持续深化医保制度改革。一是调整居民医保待遇，增强居民基金支付能力。调整三级定点医疗机构住院起付标准至900元；调整住院报销比例，三、二、一级定点医疗机构分别到60%、72%、82%，门诊慢特病整合为49种基本病种和32种药品单独支付病种，基本医保政策体系更加科学合理。二是扎实做好医疗救助工作。今年以来，全市共资助医疗救助对象11.4万人参加居民医保，费用支出4488.4万元；救助对象享受医保待遇28.99万人次，医疗救助资金支出7455.1万元。启动刚性支出困难家庭医疗救助工作，全年为50名刚性支出困难家庭大病患者支付救助资金69.22万元。三是推进居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并实施试点。强化基金共济能力，降低服务运行成本，提升综合管理效能，平衡基本医保和大病保险收支压力。四是支持“德州惠民保”规范发展。指导共保体落实产品理赔，做好运行监测、宣传工作。2025年度“德州惠民保”已为7.48万人次赔付1512.78万元；积极推进2026年度“德州惠民保”动员参保，已参保33.22万人。

稳步推进医药服务供给侧改革。聚焦群众看病就医的急难愁盼问题，以医药服务供给侧改革为抓手，切实减轻群众负担、提升服务可及性、增强就医获得感。一是深入推进支付方式改革。DIP支付改革、住院和门诊慢特病总额限额等多种支付改革引导医疗机构控费增效，全市次均住院费用较去年同比降低2.78%。二是常态化实施药品耗材集中采购。推进集采药品进基层活动，强化集采产品全流程监管。截至11月底，全市落地执行20批次890种集采药品、22批43类集采耗材，累计为患者减负57.27亿元。三是大力支持中医药事业发展。将中医日间病房定点医疗机构由81家增加至122家，深入推进中西医“同病同效同分值”。四是加强医疗服务价格管理。自2025年1月1日起，新版公立医疗机构医疗服务项目价格目录正式实施，动态调整医疗服务价格915项，新公布医疗服务项目929项。

持续提升医保经办服务能力。为切实提升群众办事便利度和就医满意度，德州市持续优化医保经办服务，推动服务更高效、结算更便捷、保障更可及。一是优化医保结算流程。开展医保基金即时结算，将结算周期缩减至15个工作日；积极推进生育待遇服务“一件事”，完成生育费用省内异地联网结算，实现生育津贴“即申即享”，德州市1.26万人享受生育津贴1.38亿元。二是强化定点医药机构管理。出台协议协同管理实施方案、经办规程，强化基金审核、目录更新维护、人员资格管理，构建多部门联动的全链条监管体系，动态管理全市4169家定点医药机构。三是积极推进参保扩面工作。调整大学生参保政策，将2026年度大学生居民基本医保年度缴费标准调整为240元；落实参保长效机制，强化部门协同，压实属地责任。2025年，全市参保512.42万人，任务完成率97.70%。四是扩大跨省联网医疗机构数量、优化联网结算，吸引周边地区群众到德州市就医。截至12月20日，2025年全市外出就医228.18万人次，同比增长35.32%；来德就医的人次为37.13万，同比增长77.66%；来德就医的人次增幅比本市外出就医高出42个百分点；其中，齐鲁医院德州医院来德就医9.25万人次、市第二人民医院1.3万人次、市立医院2.79万人次，分别占总人次的24.91%、3.5%、7.51%。

重大改革任务取得新成效。一是积极落实市改革任务。深化医保支付方式改革，形成DIP病种目录2.0版，制定特例单议工作实施细则，支持国家区域医疗中心、哈特瑞姆心血管病医院等高技术医疗机构发展。推进省级打通职工和居民长期护理保险基金池试点工作，年节省居民医保基金3300万元、财政支出900万元。二是积极对上对接争取。2025年，争取到智能监管国家试点1项，基层医保云HIS系统和电子病例信息共享平台省级试点2项，创新推动生育省内异地直接结算等省级项目3项，让参保群众及时享受更多的医保改革红利。三是推动原有改革试点扩面提质。“先看病后付费”信用就医模式已累计签约11.4万人，服务8.5万人次。国家级医保钱包试点累计交易6500余笔，撬动个人账户沉淀资金近300万元。

展望2026年，德州市医疗保障局将重点在七个方面持续发力：

积极推进医保参保扩面。压实工作责任，健全基本医保参保长效机制，聚焦学生、新生儿、流动人口等重点人群，完善“一人一档”精准扩面信息，动态更新未参保台账，强化调度督导，推进精准参保，全力落实全民参保计划。

推进居民长期护理保险提质扩面。进一步完善长期护理保险筹资机制、待遇保障和照护服务质量，更大范围落地职工长护险辅具护具租赁，扩大失能人员待遇享受范围，提升整体服务质量，提高失能人员长护服务获得感。

动态调整医疗服务项目价格。建立医疗服务项目价格动态调整机制，落地国家医疗服务项目立项指南，规范整合医疗服务价格项目，重点提高治疗类、手术类等技术劳务类项目价格，支持新技术临床应用。

持续加大药品耗材集中带量采购力度。执行国家、省际联采中选结果，强化中选企业供应保障及医疗机构采购执行监测，压实医疗机构主体责任。积极动员更多医保定点医药机构参加集采药品进基层活动，提高群众购药的便捷度，促进集采改革成果惠及更多的群众。

持续推进医保基金监管工作。坚决贯彻落实国家医保局关于推动专项整治系列要求，严厉打击欺诈骗保行为，形成基金监管高压态势。加强日常智能监管和专项检查，及时落实举报投诉事项；依托基金监管联席会议制度，加强部门协同，形成监管合力。

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推进医保结算清算提速增效。做实特例单议工作，优化申报流程，进一步压缩工作时限，争取在2月上旬完成2025年度特殊病例的评议工作；按照全省统一部署，开展年度清算提速工作，3月底前完成2025年度清算及资金拨付；根据基金当期收支情况，探索开展季度清算工作，减轻医疗机构垫付压力。

责任编辑：霍艳英