农村普惠型定制商业医疗保险落地孝义市 构建“医保+商保”多层次医疗保障体系

2023年3月31日，孝义市崇文街道居义村“农村普惠型定制商业医疗保险”合同生效，全村统保3254人，村委负担全部保费32.54万元，保险期1年。这份“村委集体出资、统一定制投保、覆盖全体村民、贴合实际需求”的补充医疗保险，是目前山西省首家、吕梁市唯一的农村普惠型定制商业补充医疗保险项目，7月5日完成了首笔理赔。

农村普惠型定制补充医疗保险的落地，是贯彻国家、省、吕梁市关于建立和完善多层次医疗保障制度体系决策部署，进一步减轻群众医疗支出负担的积极探索和有益尝试。中国人寿孝义支公司结合孝义市医疗保障覆盖情况，充分调研城乡居民参保人群医疗保障需求，深入分析居民医疗风险，发挥商业医疗保险补偿机制优势，精准制定惠民保险方案。此项目与孝义市城乡居民基本医疗保险形成了全面贴合，有效发挥了商业保险低保费、高保额、广覆盖的风险管理功能，对孝义市构建多层次医疗保障体系具有积极意义。

一、医保+商保，建立更加完善的医疗风险保障体系

中国人寿孝义支公司作为金融保险央企延伸县域的服务机构，在吕梁市医保部门、孝义市医保部门指导监督下，积极主动将公司发展融入国家医疗保障体系建设大局，承担全市城乡居民大病保险赔付工作，同时还承办全市职工意外伤害和城乡居民意外伤害保险服务。

2022年以来，中国人寿孝义支公司从大量医疗保险赔付数据分析居民因病导致的生活水平下降和收入损失风险，积极探索建立更完善的商业补充医疗保障体系。数据显示，2021年，孝义市35余万城乡居民中有3036人（占比0.86%）涉及大病保险赔付，赔付金额2048万元，该人群经三重制度保障后人均自费金额普遍超过了1万元。同时孝义市城乡居民有11万人次享受住院基本医保报销，合规费用3.16亿元，基本医保、大病保险、医疗救助等报销 1.88亿元，居民因病住院自付费用比例在40%左右，人均自费达到了5000元以上。因此推出一份有针对性的补充医疗保险有助于降低居民疾病医疗负担。

二、普惠+定制，探索农村定制补充医疗保险新模式

从乡村人口、地理位置、经济发展及小额意外保险发展等情况综合分析及实地调研，选择孝义市重点棚改居义村作为试点先行推进。居义村是孝义市崇文街道下辖的城中村，全村户籍人口3254人，近年来村集体对居民每年缴纳基本医保均有每人100元的补助，村委非常重视居民健康保障，对居民因病导致自付费用情况更是高度关注，希望能够通过更加全面的商业保险为全体村民提高疾病风险保障。

在具体条款设计上，居义村委考虑低收入、重病症等特殊人群的医疗支出压力，提出了兼顾因病身故和较大额度医疗自费支出需求。参考孝义市农村居民人均可支配22000元左右的收入和商业健康类保险购买水平普遍较低的情况，确定了定制保险的基本框架。3000元作为合理的起付线可有效覆盖不达大病保险赔付1万元起付线的居民群体，设置最高4万元赔付额度能够满足经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后自付费用仍然较高的居民群体。中国人寿孝义公司向上级申请优惠费率，最终确定了专项普惠保险方案：保费每年100元/人，疾病住院费用起付线3000元，支付比例60%，年度限额4万元；疾病身故支付2000元。

居义村民张先生今年5月因脑梗死住院，总费用16884.27元，合规费用14422.68元，统筹基金支付8053.61元，符合医保政策的自付费用为6369.07元。7月5日该保险对其首次理赔，理赔金为（6369.07-3000）*60%=2021.44元。后续保险期间内，张先生每次住院治疗都将有定制医疗补充医疗保险“陪伴”。

三、宣传+推广，推动定制型补充医疗保险更多覆盖

《“十四五”全民医疗保障规划》提到，鼓励商业健康保险发展，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。本次农村普惠型定制商业补充医疗保险项目落地是立足服务乡村医疗体系完善、创新普惠金融服务、医保助力乡村振兴的实践应用和生动展现。下一步，孝义市医保局、中国人寿孝义支公司将在宣传引导和加强服务方面持续努力，着力复制推广居义村集体投保定制补充医疗保险模式，持续深化商业保险与基本医疗保障的全面衔接，探索开发覆盖医保不予支付费用的产品，满足人民群众多样化的医疗保险需求。

上游新闻 卢俊伟

编辑：晋玄玉

责编：肖玲

审核：王成