南通启东组建家庭医生团队 提供个性化签约诊疗服务

本文转自：南通日报

前几天，启东市海复镇桃洪村村民杨群忠拿到了最新的体检报告，他的各项指标都接近正常值。“半年前我还查出来三高呢，幸好有我们村的家庭医生团队，给我进行了长达半年的健康管理。”

杨群忠所在的桃洪村家庭医生团队由多学科和专业背景的医务人员组成。该团队创新服务模式，中西医结合，“治、防”双抓，通过健康宣教、集中授课、上门巡诊、定期随访等方式，为辖区内慢病患者开展长期有效的健康管理服务。团队成员用爱心、细心和责任数年如一日服务基层百姓，获得了辖区居民的高度信任和广泛赞誉。

据统计，2022年该团队个性化服务包签约294人，续约率88％，居民满意度90％，慢病规范管理率81％，控制率80%。在日前江苏省卫健委发起举办的江苏省“十强”家庭医生团队总决赛中，桃洪村家庭医生团队获评江苏省“十强”家庭医生团队。

自2017年开展家庭医生签约服务以来，海复镇中心卫生院根据签约人群的服务需求，不断更新思路，创新服务模式，选取医、药、护、公卫、乡村医生、健康管理师、心理咨询师、社会工作师等多专业共86名医护人员（占全院卫技人员70%以上）组建了17支家庭医生签约服务团队，并邀请19名启东市第二医疗集团上级专家参与团队工作，共同为辖区近5万居民提供“贴身”服务。

作为百姓健康“最后一公里”的守门人，17支家庭医生团队各显神通，逐步探索形成了个性化“点单式”家庭医生签约服务模式，即签约居民可根据自身需求，在项目库中自主选择服务项目，与相关服务团队进行“点单式”签约。

据了解，点单式服务制定了高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、健康管理服务包及中医药等个性化管理方案，让辖区百姓真正实现小病不出村、大病不出市。

一纸约定，连接起守望与守护；一个诊箱，满载着关怀与温情。海复镇家庭医生团队充分利用中医专家加入团队的契机，发挥中医药在“治未病”中的指导作用、治疗中的协同作用和康复中的核心作用，打造中医特色服务，提升慢病管理水平。多形式多渠道宣传、传递中医“治未病”理念，通过健康宣讲团普及慢病知识，树立百姓健康理念。截至目前，中医药科普宣讲团足迹遍布海复镇每个行政村，共提供中医药服务500多人次。

同时，海复镇中心卫生院将家庭医生工作室与慢病精细化管理相结合，一方面将家庭医生融入老年人体检，在每一份体检报告完成的第一时间，由签约的家庭医生进行结果解读、分类分标，为重点对象提供上门复查、报告解读、用药指导、健康咨询等一系列服务，以医防融合助力慢病精细化管理；另一方面，由村医通过摸底调查，整理出各村慢病长期控制不满意的患者及系统红标患者名单，作为慢病精准化管理对象，由工作室坐诊医生一对一制定个性化治疗方案。在管慢病患者一人一档，通过建立微信群、线下走访和电话随访服务，对慢病患者进行长期、连续的治疗和健康管理，每月整理数据、检查成效，从而提高慢病规范管理率及控制率。

如今，海复中心卫生院的家庭医生团队已成为百姓信赖的医者、朋友与家人,海复镇中心卫生院也多次被评为省级家庭医生签约服务模式创新试点单位。截至目前，海复中心卫生院辖区已签约居民40492人，签约率80.22%；重点人群签约28409人，签约率90.21%；点单式服务包在签1996人次，续约率85%，各类服务包履约率90%，签约居民满意度90%。（孙亚军 沈冬梅）