交通事故产生的医疗费属于基本医保支付范围吗

本文转自：检察日报

王某系A市城镇职工基本医疗保险的参保人员，2017年8月，他驾驶机动车在A市某水库倒车过程中不慎坠入山崖，致其本人受伤住院。王某向医保部门申请意外事故医疗保险报销。医保部门认为，2014年A市人社局出台的《A市城镇居民大病补充医疗保险联合办公会议纪要》（以下简称《会议纪要》）规定，驾驶机动车辆发生的意外，不属于无第三人责任意外事故，王某发生车祸，高空坠落致伤，属于交通事故，且不排除存在第三人责任的情形，故不属于基本医疗保险支付范围，遂不予报销。

王某不服医保部门的决定，向法院提起行政诉讼。一审、二审法院均认为，王某受到伤害的医疗费用不符合医疗保险意外事故报销相关法律及《会议纪要》规定的医疗保险基金支付的范围，未支持王某的诉讼请求。王某申请再审亦被驳回。王某不服，向检察机关申请监督。

本案中，对于驾驶机动车发生意外产生的医疗费是否属于基本医疗保险支付范围，存在两种不同观点：

第一种观点认为，医疗保险报销遵循“损失补偿”原则，不能重复报销。驾驶机动车发生的意外属于交通事故，交通事故造成的损害应当由侵权人予以赔偿，如果医疗保险基金再支付这部分费用，受害人将得到双重赔偿，造成医疗保险报销领域的混乱。驾驶机动车发生意外事故，不属于无第三人责任的意外事故，无法排除存在第三人责任的情形，不应属于医疗保险支付范围。

第二种观点认为，驾驶机动车发生意外产生的医疗费是否属于基本医疗保险支付范围，不能一概而论，应当具体区分是否存在第三人责任以及能否确认第三人责任。社会保险法（2010年）第30条第2款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。驾驶机动车辆发生的意外事故，并非必然存在第三人责任，进而需要由第三人负担医疗费用，在不存在第三人责任或者无法确定第三人责任的情况下，基本医疗保险基金应当支付（包括先行支付）。

笔者赞同第二种观点，理由如下：

第一，医疗保险基金来自社保缴纳和国家补贴，以减轻参保人的住院费用压力。社会保险法第30条规定将应当由第三人负担的医疗费用排除在基本医疗保险基金支付范围之外，其目的是避免让公益性质的医疗保险基金替肇事者、逃逸者承担由他们造成的损失，但此条款应当适用于存在明确的第三人责任的情形。驾驶机动车发生意外，并不必然存在有责任的第三人，也不必然是第三人全责，具体要依据交管部门定责。同时，还会存在经交管部门事故处理无法认定责任人的情形。若不存在第三人责任，则基本医疗保险基金应当支付事故相关医疗费用；若己方承担部分责任，则自担责任部分的医疗费用应当得到医疗保险基金支付；若无法明确是否存在第三人责任，也应由基本医疗保险基金先行支付，在确定第三人责任后进行追偿。对于驾驶机动车发生的意外，笼统地认为不属于无第三人责任的意外事故，进而不予报销相关医疗费用，是不恰当的。

第二，行政机关作出的行政行为应当有充分依据。行政诉讼法第34条规定，被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。医保部门以不属于无第三人责任意外事故为由不予报销费用，应当举证。医保部门以应当由第三人负担为由拒绝支付相关医疗费用，应当提供充分的事实证据和法律依据。事实方面，若没有其他证据，仅认为“不能排除第三人责任”，不能证明存在第三人责任的事实；法律依据方面，社会保险法对此问题有原则性规定，各地出台的法规、政策不应违背社会保险法的原则与本意。就本案的《会议纪要》而言，其内容与社会保险法相关规定不符，且其性质是一类公文文种，并非规范性文件，不应作为医保部门的执法依据，其作为不予支付案涉交通事故医疗费用的依据，效力不足。

社会保险法第30条第2款的规定，是保证意外事故伤者医疗费用得到及时赔偿的有力依据，但实际操作起来却受限于各种各样的因素。一是部分交通事故责任认定过程烦琐，遇到不配合的第三人或肇事者逃逸的情况，事故定责本身需要一定时间，甚至会陷入调解、诉讼的拉锯战。而在彻底定责前，相关医疗费用需要伤者自行垫付，待责任明确后进行医保报销，时间可能会因定责争议持续时间较长，加重受害者的经济负担。二是关于医疗保险是否报销交通事故产生的治疗费用本身存在实践上的不统一，部分地区医保部门为了避免重复报销的情况出现，直接规定交通事故造成的医疗费用不予报销，实践中常见同时存在第三人责任和己方责任时，自担责任部分医保部门也拒绝报销的情况。而这些规定，包括本案中涉及的《会议纪要》，均与社会保险法的本意冲突，这么做虽然能避免重复报销的问题，但却减损了参保人的权益。检察机关对此类情况应当及时予以监督和纠正，维护参保人的正当权益，同时通过“穿透式”监督的方式，督促医保部门自查、清理执法文件，规范执法依据。

处理结果：检察机关审查后认为，王某驾驶机动车倒车坠入山崖受到伤害，因无任何相应证据证实存在第三人责任的情形，应属于基本医疗保险基金支付范围。案涉《会议纪要》违反法律规定，且效力不足以作为执法依据。经检察机关抗诉，法院指令再审，王某与医保部门达成和解，医保部门依法给王某报销相关医疗费用，王某主动撤回监督申请。检察机关还向医保部门提出清理执法文件、规范执法依据的检察建议，双方召开联席会议，落实检察建议整改情况，共计清理规范性文件75件。同时，围绕医保行政执法中存在的问题，检察机关与医保部门签订《关于加强行政检察与医疗保障行政执法衔接工作的办法》，搭建了执法信息共享、执法与监督交流等工作平台。

（作者单位：内蒙古自治区包头市人民检察院）