当好外伤“守门员” 筑牢医保基金“安全网”

本文转自：黔南日报

三都医保局：

当好外伤“守门员” 筑牢医保基金“安全网”

工作人员深入农户家中开展外伤住院病人核查

本报讯 （韦正初）为切实加强医保基金监管，保障医保基金安全高效运行，全力管好用好参保群众的“保命钱”“救命钱”，三都水族自治县医疗保障局多措并举扎实开展外伤稽核工作，着力当好外伤“守门员”，筑牢医保基金“安全网”，有效保障参保群众的合法权益。2023年以来，该局共受理意外伤害医疗保险1448人，产生医疗总费用917.3余万元。经调查核实，符合医疗保险报销1441人，报销总金额508.5万元，存在第三方责任不符合医保报销7人，涉及医疗总费用4.69万元，不予以支付，并对当事人不如实报告外伤经过、串供套取医保基金行为进行批评教育。

把好医院审核关。该局严格执行外伤住院审核制度，凡是参保人员因外伤引起入院的，医院首诊医生必须在接诊时对参保人员受伤情况进行认真核实，如实准确在病案首页记录患者受伤时间、地点、经过、原因等重要信息，并根据医保政策相关规定，初步判断是否予以报销，并对审核结果负责。如认为符合医保报销的，还需与患者签订《医保无责任外伤承诺书》，确保信息来源的可靠性和真实性。如认为是因第三方造成（如工伤、交通事故等）不符合医保报销的，直接予以否定，不给予医保报销，从制度上提前把关，防患于未然，避免医保基金流失。

把好窗口受理关。该局驻政务服务中心外伤审核窗口专门负责指导全县各级定点医疗机构外伤住院病人审核工作，兼负责外伤病人在县外住院报销的受理工作，对所有的外伤病人，工作人员认真详细查看参保人员的住院和门诊病历，再次询问受伤原因，指导患者或家属认真填写《意外伤害调查表》，详细注明受伤时间、地点、原因、经过、现场人员及联系方式和有无报警等信息，为后期核查提供第一手资料。指导在县外住院的外伤患者或家属填写《黔南州医保无责任外伤承诺书》，承诺如存在故意隐瞒事实，弄虚作假骗取医保基金的，一经发现必须退回报销款，并承担相应的法律责任，这一举措在一定程度上对报有侥幸心理的外伤群众具有较好的指导意义和教育意义。

把好稽核调查关。该局除在政务服务中心设立有外伤审核窗口外，在局机关专门设立稽核科，成立医疗保险外伤调查工作组，全面负责医疗外伤调查工作，对医疗机构和医保经办窗口审核过程中有疑问的外伤报销案例进行现场调查核实和取证，通过查看住院资料及120急救或110报警记录，开展电话核实、现场走访、实地勘验相结合，正面了解与侧面调查相印证，多途径、广覆盖甄别外伤性质，既要保障参保群众的合法权益，又要严防有第三方责任的弄虚作假、欺诈骗保行为的发生。