盱眙二院健全慢病管理服务体系

本文转自：淮安日报

■通讯员 严 倩

本报讯 “患糖尿病13年了，最近老觉得走路没劲、头晕不舒服，幸亏村医李仕富带我来盱眙二院参加糖尿病并发症筛查，才发现有轻度脑梗塞，不然等疾病加重就迟了。”日前，盱眙县马坝镇马坝村78岁的刘大妈感慨地说。

近年来，为深入推进农村区域医疗卫生服务中心建设，切实提高慢病管理服务质量和水平，盱眙县第二人民医院坚持以群众健康需求为导向，以慢病规范化管理为抓手，聚焦慢病防治的难点、痛点和堵点，为慢病患者提供全链条、一站式服务，着力提升患者健康幸福指数。

高位谋划，建立健全医防管服务机制。该院高度重视慢性病健康管理工作，始终将该项工作作为公共卫生服务的重中之重，时刻放在心上、抓在手上、落实在行动上。该院辖区有1万余名在管的慢性病患者，医院按照基本公共卫生管理规范要求，严格落实慢性病管理随访评估与分类干预措施，对经前期随访干预效果不明显、年龄较大、病程较长或伴有合并症、并发症较多等病情复杂的患者，按规范流程实施转诊。医院接诊后紧紧围绕“两筛三防”管理策略，给予相关并发症筛查，尽早发现并发症，排查高危因素，预防并发症发生，减少致残致死现象，实现“以筛促防”的目的。同时根据病情为患者制定科学、合理、规范的个性化诊疗方案，提高患者诊疗满意度，促进慢病管理工作高质量、高水平。

高质推进，优化提升健康服务能力。该院强化专科建设，实行班子成员挂包监督管理机制，构建周督导、月考评、季通报、半年推进、全年总结的工作格局。健全奖惩考核机制，并将工作实绩与评先评优、职称评定挂钩。抓实质控管理，进一步提高随访服务真实性和规范性。开展业务培训20余场次，举办理论知识竞赛和慢病随访技能情景展演活动，提升医务人员业务水平。加大宣传力度，举办健康讲座40余场次，发放宣传折页等材料5000余份，着力增强群众健康意识、提升预防保健能力。2022年，该院在全市基层医疗机构中率先成立糖尿病并发症筛查工作站和名医专家工作室，促进慢性并发症早预防、早发现、早诊治，降低疾病危害。每周邀请三甲医院专家来院坐诊，实现优质医疗资源下沉，让老百姓在“家门口”就能享受优质的医疗服务，受到居民广泛好评。

高效落实，跨越赶超凸显工作成效。该院围绕国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，坚持结果导向，强化措施落实，在跨越赶超中凸显工作成效。该院内分泌专科成立以来，共诊疗糖尿病患者32400余人次。糖尿病并发症筛查工作站筛查患者1500余例，其中收住入院系统治疗管理800余人次。名医专家工作室会诊患者1000余人次。辖区糖尿病患者规范管理率85.57％、控制满意率70.88％。随访问卷调查结果表明，该院医防管融合服务体系建立以来，慢病患者防治意识进一步增强，其并发症患病率和致残率不断下降，患者对疾病的认知更加科学，为做好全县慢病管理工作打下坚实基础。