【回眸2023 展望2024】群众有“医”靠 生活更幸福——黔南州推动医疗保障工作高质量发展

“您好，请问您需要办理什么业务？”

“我来办理医保在职转退休。”

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这是黔南州政务服务中心医保服务窗口工作人员耐心为群众服务的场景。

市民邱女士表示，现在办理业务真的很方便，不用再来回多次跑，一次就能全部办妥，工作人员还十分细致，一步步教她如何在手机上操作。

“工作效率很高，工作人员也热情周到。”工作人员的耐心服务让群众纷纷点赞。

邱女士能方便快捷办理好相关业务，背后体现出的是黔南州医保局不断优化医保经办服务，提高参保群众满意度。

2023年以来，在州委、州政府的领导下，黔南州医保局深入贯彻党中央和省委、州委决策部署，从提升待遇保障、提升服务水平、提升管理能力等方面入手，推进医疗保障制度改革，为更好确保群众病有所医提供有力支撑，奋力实现医疗保障工作高质量发展目标。

提升待遇保障

“现在花不了好多钱。”家住都匀的杨女士患有慢特病，常年离不开药。但在黔南州慢特病定点药店买药，每个月原价724.2元的药品，经合规报销后，医保个人账户仅需支付90.43元。

杨女士享受“就医福利”的背后，是黔南州不断推进全民参保计划，稳步提升待遇保障。

根据省统一部署，2023年1月1日医疗救助资金实现州级统筹，首次将困难职工纳入医疗救助范围、将突发严重困难人口纳入参保资助范围；2023年10月1日起，首次将城乡居民产前检查和“两病”检查检验费用纳入报销范围，城乡居民普通门诊报销比例大幅提升并实现全省统一，参保群众在二级医疗机构、一级医疗机构、村卫生室的报销比例分别为60%、85%、90%，待遇水平实现稳步提高。

数据显示，2023年度集中征缴期全州参加城乡居民医保357.91万人，完成率排名全省第2。

让人民群众花更少的钱，享受更好的健康服务。

黔南州医保局着力巩固全民参保成果，不断完善以基本医保制度为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，有力减轻参保患者经济负担。

2023年以来，全州1809.85万人次享受医保报销，累计报销32.30亿元，职工和居民医保政策范围内住院报销比例分别达87.40%和76.53%。

同时，严格落实“四个不摘”要求，充分发挥“三重医疗保障”梯级减负功能，确保特殊困难人员应保尽保、应资尽资、应报尽报。今年以来，全州116.56万特殊困难人员全部参保，资助参保资金1.78亿元；特殊困难人员住院就诊13.09万人次，医保报销5.14亿元。

提升服务水平

2023年12月16日，黔南州医保经办系统比武练兵选拔赛在都匀举行，通过线下学习培训、线上模拟训练、各级层层选拔，各县（市）组织涵盖“县、镇、村”三级医保经办人员的12支代表队参加选拔赛。

2023年12月16日，黔南州医保经办系统比武练兵选拔赛在都匀举行，图为比赛现场。 王维维 摄

经过必答题、抢答题、风险必答题三个环节的激烈角逐，福泉市代表队荣获练兵比武选拔赛团体奖一等奖，都匀市代表队、独山县代表队获团体奖二等奖，长顺县代表队、三都县代表队、瓮安县代表队获团体奖三等奖。

黔南州医保经办系统比武练兵选拔赛比赛现场。 王维维 摄

以练兵比武为契机，黔南州深入开展医保政策、经办规程、服务礼仪等培训，不断提升全州经办服务能力。

黔南州医保局认真执行全国统一的28项医保政务服务事项清单，并推动所有服务事项实现“全省通办”，其中8项高频服务事项实现“跨省通办”。今年以来，全州“好差评”85655次，好评率100%，获得属地政务服务中心党员示范岗、红旗窗口、服务之星等称号96人次。

龙里县中医院实施医保电子处方流转结算一站式服务。

同时，打造“15分钟医保经办服务圈”，将14项高频事项下沉到乡镇，12项延伸到村，镇级覆盖率达100%，村级覆盖率达92%，2023年累计办理医保业务60余万件。开通门诊和住院直接结算361家、定点药店直接结算1330家、“五种门诊慢特病”直接结算26家，其中异地参保人员在黔南住院直接结算1.61万人次，同比增长20.15%，门诊直接结算18.67万人次，同比增长129.36%。

深化医保信息化应用，扎实推进医保村级综合服务子系统应用和两定管理子系统上线工作，2023年8月率先在全省上线医保村级综合服务子系统，10月完成全州1421家药店、349家一级以上医疗机构两定管理子系统上线工作，提升了就医结算和支付清算效率，新增了申请评估、协议管理、在线签约、经办服务等功能。21家二级以上定点医疗机构实现医保电子凭证挂号、支付、取药、取报告等全流程应用，其中16家实现诊间支付、3家实现刷脸支付。

提升管理能力

“住院7天就办理了出院，结账时只花了6000元。”此前，仁先生因右侧股骨头坏死，在黔南州中医医院进行了DAA·THA手术（直接前方入路髋关节手术和全髋关节置换术）。

得益于高值医用耗材带量采购降低了耗材费用，同时结合医院本身的技术创新，使得医疗费用大幅降低，仁先生所做手术自付费用从以往的2万元左右降到了几千元，大大减轻了仁先生的负担。

2023年以来，黔南州落实集中带量采购政策，组织医疗机构常态化参与国家、省和省际联盟药品耗材集中带量采购，督促医疗机构优先采购和使用中选产品。完成10批次222个药品品种和十大类高值医用耗材采购工作，兑现集采药品结余留用资金1878.35万元。

同时，加强低收入人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，强化高额医疗费用患者预警，及时落实救助待遇。2023年以来共监测预警30561人次，均已向相关部门反馈采取措施。

落实部门监管责任，定期分析医保基金运行情况，结合基金监管综合评价、医保领域打击欺诈骗保专项整治、年度重点工作计划，通过签订医保信用承诺书、公开举报投诉电话、开展日常巡查、专项检查、联合行政执法等方式，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

2023年1-9月，累计检查定点医药机构2643家，追回医保资金1508.79万元，处罚违约金190.45万元，曝光典型案例68例，落实举报奖励3人次2328.9元。

亮点一 残疾儿童康复治疗费用减免

今年5岁的熹熹（化名）是一名特殊儿童，患有孤独症，从3岁时就到独山县中医医院进行康复治疗。

那时的熹熹还只会一些叠词的发音，与外人接触时会害羞，只喜欢一个人玩耍，不跟同龄小朋友接触。

经过2年的康复治疗，如今熹熹的情况大为好转：能够与家人交流，已经上普通幼儿园，简单跟同龄小朋友交流无障碍，能够表达自己的意思。

“多亏有好政策。”熹熹的变化，让她的父母十分高兴，最主要的是有相关补助和减免政策，熹熹的治疗费用大幅降低，减轻了家庭的经济负担。

特殊儿童群体在康复治疗中，往往面临着治疗周期长、见效慢等问题，这大大增加了康复医疗费用。

针对这类情况，黔南州医保局出台了《关于调整部分儿童康复病种实行按床日付费支付标准的通知》，经省医保局同意，在全省率先探索残疾儿童康复治疗支付方式改革，实行了床日付费政策。

根据政策，再加之残疾人联合会对特殊儿童群体进行了康复救助，独山县中医医院针对在院治疗的特殊儿童群体进行了自付费用的减免，最大程度支持特殊儿童家庭在康复治疗上的坚持。

小宥（化名）同样是一名特殊儿童，从小双肩关节活动受限，双上肢不能上举、不会抓握，双下肢不能站立、行走。

“我们相信孩子以后会慢慢康复。”在独山县中医医院经过康复治疗后，小宥现在不仅能独自站立、行走，还能自行上下楼梯，这让小宥的家人看到了希望。

“在相关单位帮助下，我们的经济负担也减轻了很多。”尤其有政策的支撑，让小宥的家人坚定了继续治疗的决心。

据了解，自2022年床日付费政策实行至今，独山县中医医院对独山县及周边县市特殊儿童进行康复治疗，共减免自付费用80余万元。

图片来源：大美独山。

床日付费政策通过制定基本诊疗服务清单，采取按床日单元定额付费，严控了不合理医疗费用，提高了残疾儿童医疗保障水平，大大减轻了残疾儿童家庭经济负担。

2023年以来，黔南州560余名6岁以下残疾儿童享受到了政策待遇，达到应收尽收、应治尽治。同时，结合相关部门的补助和减免政策，基本实现了康复治疗“零”负担，使全州医疗保障体系更加健全，让医疗保障工作高质量发展惠及更多群体。

亮点二 医保电子处方流转实现“县县通”

2023年8月10日，职工医保参保患者刘某因痛风性关节炎到龙里县中医医院就诊，被告知可凭医院就诊电子处方到医保定点零售药店购药并享受门诊统筹待遇报销。

随后，刘某来到附近医保定点零售药店贵州惠康大药房连锁有限公司龙里店，通过扫描“贵州医保APP”医保电子凭证获取医保电子处方，完成了购药和职工医保门诊统筹直接结算，成为全省首张医保电子处方流转成功结算。

为进一步深化医保便民服务应用，解决参保患者就医处方购药的痛点、难点问题。今年以来，黔南州深入推进职工医保门诊共济改革，在职工医保个人账户实现家庭共济基础上，深入实施医保电子处方流转结算工作。

医保电子处方流转结算是指通过明确定点药店门诊统筹的政策范围和支付限额，指导定点医药机构按照处方流转、协议管理、价格及支付标准管理、药品追溯码及基金监管等要求，自愿申请纳入职工医保门诊统筹。

于患者而言，参保职工在定点医疗机构普通门诊就诊后，由医生开具医保电子处方，处方通过审核后上传至贵州医疗保障信息系统处方流转平台，参保职工就可登录“贵州医保APP”选择定点零售药店，直接在药店结算取药，实现在医院看病开方、药店快速取药、医保即时结算。

2023年12月25日上午，张女士因急性咽喉炎，到福泉市第一人民医院门诊看病，医生根据病情，在医院就诊系统扫描其医保电子凭证后，并根据她想到医院外的定点零售药店购药的需求，开具了电子处方。

大约一分钟后，处方审核通过。处方详情上除了有患者姓名、年龄外，还有就诊机构、就诊科室、临床诊断病情、医师信息、开具处方的时间和药品名称、剂型、规格等信息。

随后，张女士来到了距医院较近的贵州继桃药业有限责任公司第三十七分公司，并向工作人员出具医保电子凭证。很快，张女士就买到了所需要的药品，总费用23.5元，医保报销了16.75元。

“拿着电子处方去药房开药，就不用在医院排队开药了。”张女士认为，医保电子处方流转结算是真正方便了群众。

据了解，电子处方流转平台是深化“互联网+医保”的重要举措，是发挥定点零售药店“面广、点多”功能，减轻医院运营成本和医护人员负担，提升参保群众就医购药满意度和获得感的重要抓手。

目前，黔南州共有18家定点公立医疗机构和28家定点零售药店实现电子处方流转并结算成功，实现了医保电子处方流转“县县通”。

亮点三 多措并举持续推进全民参保

“今天把大家召集在这里，就是想跟大家讲，2024年的医保开始收缴了，集中征缴期每人需要缴费380元。”近日，在长顺县敦操乡敦荣村过荣组院坝会上，敦荣村村文书罗勇用当地少数民族语言苗语向大家宣传医保政策。

长顺县敦操乡是少数民族聚居地，连日来，敦操乡利用微信群、QQ群、“双语”宣传等线上和线下相结合的方式进行医保征缴宣传，组织村两委、驻村干部，采取到组上开院坝会、群众会、入户等方式向群众发放医保征缴的通知，宣传2024年征缴标准和补助政策，从而提高群众知晓率和主动参保意识。

“今天他们来家里跟我讲医保政策，我家会在这个月抓紧把医保交了。”敦操乡敦荣村过荣组村民梁小四家共有4口人，一直以来都是按时缴纳医保，他认为，缴医保也是守护一家人健康的一种办法。

城乡居民基本医疗保险工作是一项减轻群众就医负担、增进民生福祉的惠民政策，自2024年城乡居民基本医疗保险参保征缴工作启动以来，黔南州就加强组织领导，压实县（市）责任，强化统筹调度，加强部门协作，持续加大宣传力度、深度和广度，有序推进城乡居民医保征缴工作，切实把城乡居民医保这一惠民政策落到实处。

荔波县切实增强“等不起、坐不住”的紧迫感和责任感，采取强化组织领导力、强化责任落实力、强化便民服务力、强化宣传引导力“四强化”工作措施，有力推动征缴工作取得明显成效。截至2023年12月1日，全县2024年度居民医保参保率达68.42%，征缴进度位列全省第二。

龙里冠山街道采取征缴网格标兵大比武的方式，对率先完成征缴任务的网格进行奖励。

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黔南州各地积极采取线上宣传与线下入户相结合的方式，加大宣传力度，真正把参保的目的、意义、政策、标准方式宣传到位，引导群众积极参保。

同时，提高宣传的针对性，对出行不便、不会使用电子设备缴费的人群，主动上门开展服务，确保按时完成城乡居民集中征缴，推进全民参保计划。

贵州日报天眼新闻记者 毕文君

编辑 胡桅可

二审 刘娟

三审 田旻佳