大邑县人民医院：多点发力 织牢县域糖尿病慢病健康管理网

四川新闻网成都11月7日讯 近年来，慢性病逐渐成为影响居民健康的主要疾病，大邑县人民医院充分利用先进诊疗理念，为糖尿病患者提供更加优质的诊疗服务。

作为大邑县区域首家也是唯一的“国家标准化代谢性疾病管理中心”（MMC），大邑县人民医院打造“一个中心、一站服务、一个标准”的糖尿病诊疗新模式。在MMC，患者挂一次号，就能在MMC工作室完成大部分糖尿病相关的检查项目和规范的治疗方案。如眼底照相、动脉硬化检测、神经传导测定、内脏脂肪测定等相关检查项目，实现糖尿病慢性并发症早筛早治，有效避免患者多次转诊、反复检查，为患者提供优质的全程化、全方位诊疗服务。

MMC借助数据互联、人工智能等技术，打造同质化、标准化、规范易操作的筛查、治疗和随访流程。患者在院外可以通过移动终端自主上传血压、血糖、运动、饮食等检测数据，接收复诊提醒，查看报告和记录，并预约下一次就诊；医生可以及时了解患者的相关指标，更精准地为患者及时调整诊疗方案。

除了开展对糖尿病及其并发症的防治工作，医院MMC还承担着其他代谢性疾病（如：骨质疏松及骨代谢性疾病、甲状腺疾病、垂体疾病、肾上腺疾病、痛风、肥胖症等）的预防和诊治工作。通过线上线下、院内院外信息互联，为代谢性疾病患者提供专业的健康饮食、体重管理、适量运动、戒烟戒酒和健康咨询等医疗服务。

提高慢病服务能力和效率

为进一步提高MMC医务人员对慢性病特别是糖尿病的健康教育、筛查干预、诊疗和健康管理等的服务能力和效率，医院通过上级帮扶、“内培外引”和扎实推进对标建设等方式打造一支高质量的慢性病医疗服务队伍，为县域群众提供优质高效的全生命周期的慢性病防、治、管、康服务。

随着MMC工作的推进，不断提高医护人员慢病管理专业技能、医疗服务质量水平和效率。近日，国家标准化代谢性疾病总中心（上海瑞金医院）公布了2023年10月份质控评价结果，该院MMC的V1完成度为95.7%，被评为“优秀”。

推动基层同质化与规范化

糖尿病是基层医疗卫生机构日常诊疗的常见病、多发病，其并发症致残、致死率高，防治任务艰巨。近年来，基层糖尿病防治工作取得了一些积极进步和成效，但仍没有完全满足糖尿病的防治和综合管理需求。

大邑县人民医院作为县域医共体牵头单位，通过线上+线下糖尿病规范化诊治及进展培训，到医共体成员单位开展会诊指导和教学查房，提供远程会诊、远程心电、远程影像服务，积极接收基层医疗机构糖尿病慢病管理医务人员来院进修学习并开展手把手教学。该院糖尿病专科医生参与到家庭医生团队形成稳定的责任机制和分工协同机制，帮助基层医疗机构加强糖尿病慢病医疗质量管理和开展新业务新技术，对于基层医院的疑难病例和危急重症患者开通上转绿色通道，对于病情稳定的慢性病患者转入下级医院继续治疗等方式，进一步推动基层医疗机构糖尿病慢病管理同质化与规范化。

拓展和深化健康服务内涵

对于部分糖尿病患者来说，出院并不代表治疗的完结，他们仍有咨询、随访、居家指导等健康需求。医院糖尿病慢病管理医务人员根据患者恢复情况，同时结合患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划，安排专门人员进行电话询问和上门随访并准确记录，为糖尿病患者提供长期随访管理。当患者有延伸性护理需求时，医院还可提供不断优化升级的、系统的、连续的和安全的优质护理服务。

践行“做自己健康的第一责任人”的理念，主动防控糖尿病、积极控制高危因素对糖尿病的防治具有相当重要的作用。医院糖尿病慢病管理医务人员积极拓展和深化健康服务内涵，通过深入社区进行义诊、深入学校进行控糖知识宣传、深入群众进行健康讲座、线下线上健康宣教有机结合等方式，提供融医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体的健康服务，促进健康理念深入人心并化为行动。

在今后的工作中，医院将继续立足群众实际需求，持续全面推进慢病管理工作，通过全人群和全生命周期两个着力点，帮助群众不断强化健康意识，不断提升慢病患者看病就医的幸福感、获得感。（肖艳 吕红英 张静）

（大邑县人民医院供图）