急性髓系白血病是具有高度异质性的恶性疾病，一文科普下

导语：急性髓系白血病是一种在发病机制、基因表达特征、免疫表型和治疗反应等多个方面具有高度异质性的恶性疾病，为中国患者基数最大的急性白血病。目前，临床上成人急性髓系白血病患者的诱导治疗多为经典的阿糖胞苷联合环类药物，巩固治疗方案主要根据患者的危险度分层、有无移植供者、患者身体状况等因素综合考虑，以大剂量阿糖胞苷，造血干细胞移植为主。

一、急性髓系白血病患者复发后如不能接受有效的挽救性治疗，预后极差

1、疾病概述

尽管在过去数十年里，成人急性髓系白血病患者的治疗取得了一定进展，但患者的临床结局仍然令人沮丧，仅约40％的年轻患者可以长期幸存，老年患者的结局更加不容乐观。

约80％成人急性髓系白血病患者在接受诱导及巩固治疗后可获得完全缓解，然而相当一部分患者的CR是短暂的，最终由于微小残留病变/可测量残留病变的存在导致血液学复发。研究表明，急性髓系白血病患者缓解期体内残留的耐药白血病细胞会导致白血病复发，患者出现复发后如果不能接受有效的挽救性治疗，预后极差。

目前急性髓系白血病患者的诱导及巩固治疗方案选择主要基于患者初诊时的基线特征以及细胞遗传学、分子生物学等资料，对不同危险度分层的患者选择合适的治疗方案，其中预后中等的患者在治疗反应、临床结局等方面具有较大的异质性，目前这部分患者的治疗选择暂无定论。

急性髓系白血病患者初始的危险度分层和患者的临床结局往往并不完全一致，考虑到疾病的异质性，以细胞遗传学、分子生物学特征为主要依据的静态预后分层并不能完全满足患者治疗过程中动态的个体化精准治疗的需要。

急性髓系白血病患者治疗后每个时间点检测到的微小残留病变水平可能综合反映了当前情况下所有影响患者复发的因素和白血病细胞的耐药性，可以独立、高效地判断预后，指导患者的个体化治疗。

2、首发症状

①发热（反复发热、持续发热等）②头晕、乏力③出血（鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑瘀点、阴道出血、咯血等）④疼痛（咽痛、牙龈肿痛、腹痛、骨关节疼痛等）⑤肿块（皮下包块、浅表淋巴结肿大、纵膈占位等）。

⑥消化道症状（腹胀、腹泻、纳差、恶心等）⑦无明显临床症状（因体检、孕检或常规手术术前检查发现血象一系或多系异常）⑧其他症状（咳嗽咳痰、胸闷心悸、头痛头晕、皮肤瘙痒等）。

二、通过有效手段对急性髓系白血病患者，进行治疗后微小残留病变监测

1、多参数流式细胞术检测微小残留病变的分析策略

大部分急性髓系白血病成年患者经过积极治疗可达到完全缓解，然而相当一部分患者在3-5年内复发。体内有微小残留病存在的患者具有高复发风险，生存时间也将缩短。因此，需要通过有效手段对急性髓系白血病患者进行治疗后残留病变监测。

多参数流式细胞术（多参数流式细胞术）是一种基于白血病相关免疫表型的微小残留病变检测方法，具有高灵敏度、高性价比和实时、快速等诸多优点，适用于绝大部分急性髓系白血病患者，被广泛应用于临床实践中。

虽然多参数流式细胞术-微小残留病变具有较强的预后价值，但仍有部分微小残留病变阴性患者复发。研究显示，急性髓系白血病中存在高耐药性的白血病干细胞，是白血病生长和复发的基础，白血病干细胞阴性患者较白血病干细胞阳性患有更好的预后，联合应用白血病干细胞-微小残留病变与多参数流式细胞术-微小残留病变。

在治疗过程中连续监测白血病干细胞的总负荷，更有利于患者的预后判断。将多参数流式细胞术检测急性髓系白血病患者微小残留病变的结果应用于临床实践，需要注意微小残留病变阴性值及不确定的中间值的分析，监测时间点的选择，以及微小残留病变与复发的相关性。

2、检测机制

微小残留病变是患者CR时常规镜检无法检测到的残存白血病细胞，通过多参数流式细胞术、实时定量聚合酶链反应等技术积极监测患者的微小残留病变水平，若检出微小残留病变存在，提示患者复发的可能性较大，可指导临床医师根据患者个体的微小残留病变检测情况进行治疗选择。

此外，新技术如二代测序、二代流式细胞术、质谱流式细胞术、数字液滴聚合酶链反应技术等的发展及其临床应用，为精准医学背景下的微小残留病变检测提供了更多的可能性。多参数流式细胞术和RT-PCR技术是目前临床中应用最广泛的急性髓系白血病患者微小残留病变检测方法，被用于指导患者的缓解后治疗。

2017年欧洲白血病网建议对于伴RUNX1-RUNX1T1、CBFβ-MYH1融合基因或NPM1等基因突变的急性髓系白血病患者使用RT-PCR技术进行分子微小残留病变检测，其对白血病细胞具有较高的特异性和敏感性，但仅适用于40％-60％具有特定分子生物学异常的急性髓系白血病患者。

与RT-PCR技术相比，多参数流式细胞术检测微小残留病变的灵敏度相对较低，但其周转速度快，且不依赖于特异性的检测靶点，适用于绝大多数的急性髓系白血病患者，对于没有上述特异性融合基因和基因突变的急性髓系白血病患者，共识建议使用多参数流式细胞术进行微小残留病变检测。

多参数流式细胞术是通过对血液或骨髓中单个细胞抗原表达量差异、细胞形态、大小、胞浆颗粒、核酸含量、各类胞内/胞膜蛋白及荧光特征等的多参数评估，可快速区分细胞亚群，并列举产生的亚群的相对大小，从而区分白血病细胞和正常细胞，应用于微小残留病变检测的一种技术方法。

约90％急性髓系白血病患者在诊断时，白血病细胞表现出一种独特的抗原组合，称为白血病相关免疫表型。多参数流式细胞术通过检测白血病细胞的白血病相关免疫表型，可将白血病细胞与正常的髓系前体细胞和其他骨髓细胞进行区分，从而确定微小残留病变的存在。

因此，无论患者有无细胞遗传学及分子生物学异常，该方法均可适用，其覆盖面广泛，可对＞90％急性髓系白血病患者进行微小残留病变检测。多参数流式细胞术-微小残留病变主要通过2种部分重叠的分析策略检测免疫表型异常的白血病细胞，一种是关注并随访急性髓系白血病患者初次诊断时检测到的白血病相关免疫表型。

另一种是基于识别任何区别于正常标本的免疫表型，ELN的微小残留病变工作组建议将上述2种分析方法的优点相结合，可以监测缺乏诊断时信息的急性髓系白血病患者，并允许在随访时发现新的异常免疫表型，验证新出现的异常免疫表型对患者预后的影响。

结语：各种新检测技术的发展推动了精准医学的进步，为精准的个体化治疗打下了良好的基础，但如何充分利用目前已广泛应用于临床实践的微小残留病变检测手段，使检测方法的临床应用规范化、标准化，真正做到为患者制定个体化治疗和缓解后微小残留病变监测方案而使患者受益，是血液科医生应该积极解决的问题。