量血压 做心电图，济南市四院走进脑卒中入案患者家中送健康指导

为进一步落实出院计划服务项目，在第18个世界卒中日来临之际，济南市第四人民医院的南丁格尔志愿服务队和个案管理团队，走进脑卒中入案患者的家里，送去“家庭版”的健康指导。

此次入户随访人员，由个案管理师李鹏和王静、神经内一科护士长李文静、副主任医师可红、住院医师孔雪燕，主管护师李莹共六人组成。随访人员走访了多例脑卒中患病后、对医疗护理依赖性较高的患者。入户后，为患者测量血压、血糖、做心电图，对其健康状态、肢体活动、神经功能恢复情况进行评估，了解其生活习惯、用药情况、心理状态和运动康复训练等情况。个案管理师给患者和家属耐心讲解了管路的维护、下肢血管血栓预防、脑卒中的识别等知识。随访人员所到每一家，都受到了患者和家属的热情接待，他们与医生和护士亲切交谈，气氛非常融洽。

王大爷患有高血压、冠心病16余年，曾在四院心内科、心外科住院，做过心脏搭桥手术，体内植入有除颤仪。今年9月份，王大爷起床后突然出现说话说不清楚，右侧肢体不能活动，家人急将其送到四院急诊科。急诊科迅速诊断患者为急性脑卒中，给予静脉溶栓治疗后转入神经内一科。溶栓后的王大爷病情仍然在进行性加重，来势汹汹，右侧肢体已完全瘫痪，意识出现不清，医生考虑大血管病变，CTA显示左侧颈内动脉闭塞、其他脑内血管多处病变。面对患者多病共存、复杂病变，经过充分评估和准备，神经外二科团队用最短的时间给予血管内取栓术治疗。手术成功后的王大爷在重症医学科监护治疗一天，术后第二日即脱离呼吸机、生命体征稳定，转入神经内一科。经过一周的精心治疗和护理，王大爷转危为安，病情逐渐好转。康复医学科及时床旁PT治疗，给予言语、认知、面神经、运动等康复训练。出院前，王大爷已能够在辅助下进行行走，不依赖管路饮食和排尿，能简单言语表达。

在王大爷住院期间，个案管理师在完成初步综合评估以后，决定将王大爷纳入脑卒中个案管理对象。在取得家属同意后，为其建立档案。与康复师和家属共同制订康复计划，并全程参与其计划落实和健康指导。出院前，个案管理师和责任护士重新评估患者病情和家属照护能力，给予生活、疾病预防与康复等相关的指导。出院后，加强随访，及时了解疾病控制情况，并予以监督，实时交流，提高患者依从性。此次入户随访，王大爷听说医生和护士来看望他，他非常高兴，早早的坐在客厅等候。随访人员肯定了王大爷在康复中做出的努力，为其完全恢复树立信心。医生对其血压管理给出了调整方案，真正让患者足不出户享受到了来自三甲医院高水平的诊疗和护理服务，王大爷和家人表示感谢。

自今年4月份以来，在护理部的统一协调下，个案管理师协同相关医疗团队（专科医生、营养师、运动康复师、心理治疗师等）为脑卒中患者在疾病康复、并发症的预防、家庭照护能力的培养和提高满意度等方面发挥着重要作用。大大提升了患者在四院的就医体验感。个案管理团队将继续无私奉献，不断提升服务质量，扎实推进延续性医疗护理服务走向家庭、走向社区、走进患者心里。

通讯员 陈丽艳 王燕