2型糖尿病合并心脏病，应该如何选择降糖药？医生提醒：要慎重

2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病，在我国发病率很高。2型糖尿病如果控制不好，会对动脉血管造成持续性的损害，可能引发心脏病、脑梗死、肾功衰竭、脑出血、失明等一系列严重的并发症。

对于2型糖尿病的治疗，通常采用降糖药物或胰岛素。对于没有并发症的2型糖尿病朋友来说，无论是选择降糖药物，还是胰岛素，都可以达到控制病情的目的。

但是，很多2型糖尿病的朋友合并有心脏病。这时选择药物或胰岛素治疗就需要特别慎重，这类朋友应该如何选择降糖药物呢？今天张医生就跟大家来聊一聊这方面的问题。

二甲双胍

二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选用药，价格低廉，降糖明显，而且具有减轻体重，改善胰岛素敏感性，降低低密度脂蛋白胆固醇水平等多个优点。

研究表明：服用二甲双胍可以降低超重的2型糖尿病患者的心血管并发症风险。因此，当二型糖尿病合并有心脏病的时候，应该首选二甲双胍进行治疗。

二甲双胍不止可以降低心脏病的发病几率，还可以减少心衰的风险，而心衰是2型糖尿病患者的第一大死因。因此，对于2型糖尿病合并心脏病的朋友，应用二甲双胍的治疗是非常明智的选择。

磺酰脲类降糖药

磺酰脲类降糖药属于胰岛素促泌剂，可以促进胰岛素B细胞分泌胰岛素，从而达到控制血糖的目的。日常生活中常用的有格列齐特和格列美脲。

研究表明：磺酰脲类降糖药并不增加心衰的风险。但是服用此类降糖药，具有增加体重和低血糖的风险，因此，可以间接增加心脏病的风险，对于2型糖尿病合并心脏病的朋友，应该优先考虑使用其他的降糖药物。

TZDs类降糖药

这类降糖药属于胰岛素增敏剂，通过增强胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。目前，临床上常用的有罗格列酮和吡格列酮。

研究表明：这类降糖药具有降低心脏病发生的风险的作用，但是，心衰的风险却明显增加。因此，美国心血管协会和美国糖尿病协会联合推荐，对于心功能级Ⅰ、Ⅱ级的糖尿病患者应该慎用此类降糖药，对于心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者，应该避免使用此类消炎药。

GLP-1RA

作用机理是通过增强餐后胰岛B细胞分泌反应来促进胰岛素分泌，从而降低餐后高血糖。常见的药物，包括艾塞那肽、利拉鲁肽、利西拉来、阿必鲁泰和索马鲁肽等。

研究表明：这类降糖药可以降低心血管病的风险，而心衰的风险没有明显的增加。提示：2型糖尿病合并心血管风险患者可以应用此类降糖药物。

DPP-4抑制剂

通过促进餐后胰岛素分泌来发挥降糖作用的一类降糖药，临床上常用的有：西格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀。

研究表明：沙格列汀和阿格列汀存在潜在的心衰风险。因此，2型糖尿病合并心脏病的朋友尽量不要选择这一类的降糖药物。

有的医生指出：单纯的沙格列汀和阿格列汀具有心衰的风险，其他的同类降糖药并未出现类似风险，而且临床上并未将心衰纳入DPP-4抑制剂的禁忌症，应该可以应用。

张医生认为：明知此类药物有提高心血管病的风险，在有其他更好的选择的前提下，却依然选用此类药物，是十分不明智的。

SGLT-2抑制剂

属于非胰岛素依赖型新型降糖药，通过抑制肾小管重吸收葡萄糖来促进尿糖排泄，降低血糖的同时，还发挥渗透性利尿的作用，从而减少了有效血容量，降低血压。临床上常见的药物有恩格列净，卡格列净和达格列净。

研究表明：这类降糖药在表现出很多使心脑血管获益以及心衰风险降低的效果。因此，2型糖尿病合并心脏病的朋友可以选择此类降糖药物。

胰岛素

胰岛素对2型糖尿病心衰风险呈中性影响，既不既不提高风险，也不降低风险，但是，仍有不少研究结果发现，使用胰岛素的患者患心脏病的风险明显增加，这主要与体重增加，高胰岛素血症，低血糖等不良反应有关。因此，建议2型糖尿病合并心衰风险的朋友，将胰岛素作为次要选择，仅在有绝对降糖需求时使用。

总结

2型糖尿病是各类心脑血管疾病的重要危险因素，显著增加心脏病、心肌梗死、脑卒中及心衰的发病风险。较正常人来说，其心衰的风险升高2~5倍。其中，心衰已经成为2型糖尿病患者的第一大死因。

因此，临床上对降糖药物提出了更高的要求，不仅要控制血糖水平，还要具有心血管保护的作用，尤其是心衰的风险降低，经典降糖药，二甲双胍目前是2型糖尿病首选一线用药，物美价廉，多系统获益。

磺酰脲类降糖药相较于二甲双胍，心衰风险增加，同时，还有体重增加及低血糖的风险，因此2型糖尿病合并心脏病的患者，应该优先考虑其他药物。TZDs降糖药会增加心衰的风险。这是由于它可以促进水和钠储留导致的。因此不推荐2型糖尿病合并心衰风险的患者，使用这类降糖药。

胰岛素也会增加心衰的风险。因此，2型糖尿病只有在降糖效果不佳，有绝对降糖需求的时候使用胰岛素。GLP-1RA可以减少心脏病的发病几率，对心衰而言，并无好处，也没有坏处，适合2型糖尿病合并心血管风险的患者使用。DPP-4由于研究表明，沙格列汀和阿格列汀具有潜在的心衰风险，因此使用时应权衡利弊。

SGLT-2抑制剂。是新型降糖药中的佼佼者，实验证据表明，无论是心血管风险还是心衰风险均有显著降低，但相较于传统降糖药，降糖效果略有逊色，因此，对于2型糖尿病合并心血管高风险患者，常见于在常规降糖药治疗基础上，辅以这类降糖药，既增强降糖效果，还具有显著的心血管益处。