湖北秭归：“三色管理” 擦亮健康生活“底色”

本文转自：人民日报客户端

范昊天

“周姐的健康档案是绿色，我的却是黄色，我要听彭医生的，禁下口、跳跳舞，把血脂控制下来，把我的‘黄’变‘绿’。”1月15日晚，一场“村落夜话话健康”活动在湖北秭归县泄滩乡陈家坡村村民们的健康“攀比”中拉开帷幕。

为深入推进健康湖北建设，秭归县以家庭医生签约为抓手，由县域医共体牵头，针对166个村和8个社区进行网格管理，选派县级医院专家与乡村（社区）两级“三色”管理服务团队，为县域“三色”人群，提供“你点单我派送”“村落夜话话健康”等个性化服务，擦亮“健康生活 共同缔造”幸福“底色”。

精准识别“三色人群”。“我们这个三色管理，主要依据《中国健康管理白皮书》《湖北省“323”健康问题筛查及防治指南》的指标，通过我们体检筛查来评估后予以红黄绿的分类管理。”郭家坝镇中心卫生院院长邓勇介绍。

秭归县采取地方党委、政府宣传发动，医疗机构公卫体检、义诊与机会性筛查相结合方式，对县域35岁以上人群实施普遍性健康筛查，以有无遗传病史、健康管理依从性及体检指标，对重点人群进行“红黄绿”分类。精准识别重点人群近12万余人，纳入红色管理8866人，黄色管理35390人。

分类实施家医服务。“周大伯，您上周测的血压160/110，血糖也还是有点高，我准备今天下午来您这里做个跟踪随访，您下午在家吗？”屈原镇天龙村李大伯是前期医院就诊过程中被确定高血压、高血糖的“两高”人群，被该镇卫生院将他纳入了“黄色”人群管理。家庭医生团队长梅元元通过该镇村落（社区）服务群与李大伯进行邀约，带领家医团队为他提供血压、血糖及用药情况随访服务。

秭归县对“红黄绿”三色人群甄别后，该县家庭医生团队会根据颜色分类针对性实施个性化服务。对低危组人群一年一次体检、提供健康宣教；中危组人群一季度一次随访，依据病情指导治疗；对高危组实施一月或随时跟踪服务，持续做好用药指导、医疗救治和康复服务。通过规范管理，该县已实现动态转色红转黄1148人，黄转绿12566人。同时该县积极组织家庭医生团队全面入驻社区、村落服务群，为“三色人群”提供在线交流、健康教育、预约诊疗等服务。

信息赋能医卫协同。1月初，磨坪乡天井坪村周大伯因为慢阻肺，突感呼吸困难到该镇卫生院就诊，门诊医生在诊疗过程中通过信息系统发现周大伯电子信息自动标注为红色，从信息系统调阅以往就诊信息，发现老人有心梗救治经历，急忙为老人开辟绿色通道进行医疗救治，幸亏处理及时，老人已恢复出院，老人信息也被同步反馈到镇村两级家庭医生信息系统，家医及时入户跟踪老人出院后恢复情况进行跟踪，给予健康指导。

2023年，秭归县提档升级卫生健康信息系统，将县域HIS系统与公共卫生服务、慢病“三色”管理系统联通，实现诊疗与公卫数据实时互动，并通过指标设定和AI辅助实施人群智能“分色”，居民通过公众号可自主查询个人三色健康档案，医务人员也可在患者就诊过程中得到信息系统“红黄绿”提示，进而更好地为患者提供及时、精准的服务。诊疗结束后，患者信息也会经本人授权后通过信息系统实现与公卫团队有效衔接，更好地为人群提供全周期健康服务。通过信息赋能提供精细化健康服务，秭归年度实现“红转黄”≥10%, “黄转绿”≥20%目标。（龚晓红）