有限空间较大事故典型案例

01 事故单位情况

德润公司成立于2020 年，注册资本1000 万元，经营范围为食品、农副产品加工销售等，主要产品为腌制萝卜。企业现有员工 15 人，其中临时雇工8人（死亡的 4 人均为临时雇工）。企业占地面积 1.2 万平方米，厂房为单层建筑。

（发生事故的腌制池）

事故发生在腌制车间，车间内有 123 个腌制池。 发生事故的腌制池长 9.5 米、宽 5 米、深 3.5 米，采用砖砌结构。该公司于 2023 年 7 月下旬已将萝卜从腌渍池捞出， 池内残留少量萝卜和腌渍污水，深度约 0.8 米，至事发当日已放置约 1 个月。

02 事故发生经过

2023年8月31日上午，德润公司实际控制人李春山安排张某庆、刘某军、王某对车间内的腌渍池污水进行抽排水作业。16时50分许，张某庆（第1人）通过铁梯下到腌渍池内清理水泵堵塞物，发生中毒晕倒于池内；刘某军（第2人）下池对张国庆进行打捞施救，下去后也中毒晕倒在池中；王某（第3人）见状后站在腌渍池内梯子上进行呼救，随后下到池内施救，也中毒晕倒池中；此时李春山和其他人员赶到腌渍池边，王某来（第4人）准备下去救人，李春山让其拴上绳子再下去，王某来未听劝阻，通过铁梯下去4-5个阶梯就坠入池内中毒晕倒池中。17时30分，德润公司李春山组织企业现场相关人员通过杆子将绳子套在池内人员身上，打捞起一名人员；采用同样方式，于17时41分，相继将腌渍池中的其余3人都打捞上来。120医护人员到达现场后开展医疗救治，4人均已无生命体征。

厂区布置图

02 事故直接原因

事故腌渍池污水抽排过程中，作业人员在作业时未采取有效防控措施，进入腌渍池中清理堵塞水泵的杂物，池内污水（泥）经搅动后释放出大量硫化氢，达到可立即威胁生命和健康浓度，导致事故发生。施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。

1.作业场所硫化氢气体浓度严重超标。该事故腌渍池内高盐污水当时已经超过1个月未进行有效排污处置，池内污水中含有萝卜植物残渣，在微生物异化作用下，造成污水（泥）中含有大量硫化氢。

2.作业人员未按作业规程违章作业。在抽排污水作业过程中，由于排污水的水泵堵塞，作业人员张国庆未将水泵用绳子拉出清理，在未采取任何防护措施情况下擅自进入腌渍池内作业，违反有限空间作业操作规程，也未对作业现场进行通风、检测，未根据现场作业风险佩戴呼吸保护器具，吸入污水中逸出的高浓度硫化氢有毒气体而中毒身亡。

3.未采取正确防护措施盲目施救造成伤亡扩大。施救人员刘爱军、王吉、王希来三人在未对有毒有害气体进行检测以及未佩戴个人安全防护用品的情况下，陆续冒险进入池内盲目施救，中毒死亡。

03 间接原因分析

1.德润公司安全生产主体责任未落实到位。

安全教育培训不到位，有限空间作业管理规定未落实，应急处置能力不足，对有限空间危害因素辨识不准确，未向工作人员提供排污水作业所需检测设备和个人防护装备。

2.在事故发生后，企业现场应急处置不当。

未按应急救援演练的要求展开救援，未配备符合要求的应急救援装备，现场处置措施不力，导致次生事故发生。

3.属地政府及相关监管部门监督管理职责落实不力。

安全生产监管存在漏洞，安全风险防控和安全隐患整治不到位，农业农村部门对有限空间作业监管不到位，应急部门未有效督促指导。

04 事故单位存在的主要问题

据盘锦市应急管理局公布该起事故调查报告显示，盘锦德润商贸有限公司“8·31”较大中毒事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，腌渍池污水含有大量硫化氢，从业人员违章作业，未采取有效的安全防范措施盲目施救造成的较大生产安全责任事故。

德润公司建立了安全生产规章制度和全员安全生产责任制，但危险有害因素辨识不准确。该公司未设置安全管理机构，公司安全管理工作由李春山（德润公司实际控制人）负责。教育培训方面，虽制定了2023年度安全教育培训计划，但只有部分人员参加了培训，有限空间培训考试也只有部分人员参加。公司建立了《有限空间作业现场处置方案》，并于2023年8月10日组织开展腌渍池有人员硫化氢中毒救援的应急救援演练，但演练时仅使用了防毒半面罩，未配备预防硫化氢中毒的隔绝式防毒面具等应急救援装备。

05 事故主要教训

安全生产意识淡薄事故企业未充分吸取全国各地反复发生的有限空间作业中毒窒息事故的惨痛教训，未对作业环境进行风险辨识分析，未能充分辨识危险有害因素并采取消除、控制危害的措施。安全教育培训缺失事故企业未按要求开展安全教育培训，导致作业现场人员未能充分了解和掌握危害因素和安全防范措施，且缺乏必要的应急处置知识技能。属地监管职责落实不到位石新镇政府贯彻国家安全生产法律法规和有关决策部署不到位，对辖区内腌菜企业安全监管工作重要性认识不足，安全生产领导责任落实不力、抓得不实，未有效督促事故企业切实履行安全生产主体责任。行业领域安全监管缺失

有关部门对安全生产法关于“三管三必须”的要求认识不到位，未能有效落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》等文件，开展重大事故隐患排查整治2023行动不全面、不细致，对事故企业安全生产监管不到位。

有限空间作业事故时有发生

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来源：国家安全生产应急救援中心、天天学安全