黑龙江省五大举措助力构建医保数据工作组标准化管理体系

本文转自：人民网-黑龙江频道

人民网哈尔滨5月15日电 （尚城）为更好发挥医保数据稳定医疗机构预期、赋能医疗机构发展、促进共享共治的重要作用，黑龙江省研究制定《黑龙江省医保数据工作组标准作业指南》，实现数据应用分析、数据定向发布、意见收集反馈、疑点线索应用、信息技术支撑闭环运行，扎实构建医保数据标准化管理体系。

一是精准掌控指标，标准化数据应用分析。通过对医保基金月度、季度、年度的收支走势分析，细致梳理收入来源，如医保基金收入、财政补助等，精确分类支出用途，如本地与异地住院/门诊基金支出等，动态评估收支结构合理性，实现基金运行监测立体化；通过对不同付费方式、参保人群、医疗机构等级、不同病种等多个维度医保基金支付率分析，为合理规划医保资源提供数据依据，实现基金效能评价科学化；通过对不同医疗机构等级内定点医疗机构的医保结算清单上传、质控通过、入组率，DRG/DIP结算入组类型的人次/基金占比、CMI、15日内返住院率、医保外费用占比等服务质量指标分析，以及统计费用/时间消耗指数、次均费用、平均住院日等服务效率指标，有效评估医疗机构运营状况，助力提升内部管理，实现服务效能评价规范化。

二是规范实施流程，标准化数据定向发布。构建“月度通报+季度研判+年度总结”议事会议体系。月度通报会议，聚焦上月数据，涵盖基金收支，结算人次，医疗机构服务质量、效率等分析；季度研判会议，以季度数据为基础，新增基金支付率、特例单议申请审核及城乡医疗救助相关讨论；年度总结会议，全面总结上一年度数据，增加下一年度统筹地区医保总额、药品耗材集采排名、日常稽核监管问题、违约拒付费用等信息的讨论。确定会议周期后，统一进行资料准备、场地安排和参会人员通知等数据沟通会筹备工作。通过定期召开沟通会，对医保基金收支与结算数据、医疗机构服务质量和效率数据，以及医保公示其他信息的解读，实现医保数据定向发布的标准化。

三是畅通反馈渠道，标准化意见收集反馈。通过沟通会现场设置意见建议收集箱、专人记录口头意见以及线上邮件收集等多种方式，广泛汇聚各方智慧。数据工作组分类评估，重点关注数据准确性与分析方法改进、数据共享范围与方式拓展等方面内容，并由医保行政部门确定责任科室与落实时间，制定详细方案，及时告知医疗机构实施计划与预期效果，并邀请评价。同时建立跟踪落实机制，定期对落实情况进行检查和评估，确保各项改进措施取得实效，实现意见收集反馈标准化。

四是深化线索应用，标准化疑点线索处理。一方面遴选临床检验、骨科等十个重点领域，首批向定点医疗机构公开五大类疑点线索，具体覆盖59项疑似重复收费行为、26项疑似超标准收费行为、21项疑似过度检查行为、19项疑似将非医保基金支付范围的医药费用违规纳入支付的行为、4项疑似过度诊疗行为。另一方面，向定点医药机构公开追溯码疑点线索，主要涉及疑似回流、串换、假药等三大类情况。通过公开疑点线索，推动定点医药机构开展自查自纠、规范服务收费，从源头上有效减少违规使用医保基金现象发生，实现疑点数据应用标准化。

五是加强平台建设，标准化信息技术支撑。充分发挥全国统一的医保信息平台优势，重点实施三方面核心举措：一是积极开展医保数据专区建设，支撑数据高效共享；二是完善查询统计功能，逐步实现实时监测医保基金运行；三是指导各统筹地区使用国家医保信息平台DRG/DIP功能模块，高质量落地全省DRG/DIP2.0版分组应用。各统筹地区通过对省级数据专区的高效使用，实现信息化支撑标准化。