分四型辨治小儿汗证

本文转自：中国中医药报

□ 商宁宁 甘肃省白银市中心医院

小儿本为纯阳之体，腠理疏松，生长代谢旺盛，易汗出，此为“清阳发越之象”，然静态下全身或局部汗出过多，甚或大汗淋漓则为病汗，多见于5岁以上体质虚弱的儿童，为临床多发病。

分四型论治

本病的辨证分型为肺卫不固、营卫失调、气阴两虚、湿热迫蒸。但临床常为两种证型相兼为病。《伤寒论》第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱……阴弱者，汗自出。”小儿肺常不足，易感外邪，卫表不固，津液输布异常，故汗出不止。尤头颈、胸背部汗出明显，动则尤甚，或盗汗，神疲乏力，面色少华，易患感冒，舌淡，苔薄白，脉弱。《《小儿卫生总微论方·诸汗论》云：“小儿有遍身喜汗出者，此荣卫虚也，荣卫相随，通行经络，营周于身，环流不息，荣阴卫阳，荣虚则津液泄越，卫虚则不能固密，故喜汗出遍身也。”脾失健运，生化乏源，营不内守，卫不固密，则津液外泄，发为汗证。又肺主皮毛、脾主四肢肌肉，脾土不生，致肺金汗液自出。选用牡蛎散“止汗之验，无出于此方。一切泄汗，服之三日皆愈，神验”（《杂病广要》），合《究原方》玉屏风散。营卫失守择《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》黄芪桂枝五物汤，可补气通阳、益气温经、调和营卫，此方本为治疗血痹，但“有是证则用是药”，见卫虚不固，营卫失和，以致气随津脱、气虚营弱、气损及阳之汗证，疗效卓著。

《辨证玉函》载：“若阴虚发汗，人最难知。”“口必不渴，舌必滑无苔，或夜有汗而日无汗，或动有汗出而静无汗，或饮食有汗而平时无汗，或身有汗而头无汗，皆是阴虚之汗也。”如《保婴撮要》言“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”。气阴两虚之汗可伴乏力、心烦、手足心热、口干、胃纳不振等兼症。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾阴虚见盗汗、五心烦热，必气短懒言、神疲乏力、咽干口渴、舌干红少苔、脉虚数或虚细，呈气阴两伤之象，主方用《医学启源》生脉散，方中麦冬、人参、五味子生津止渴、敛阴止汗。《古今名医方论》引柯韵伯：“麦冬甘寒，清权衡治节之司；人参甘温，补后天营卫之本；五味酸温，收先天天癸之原。三气通而三才立，水升火降，而合既济之理矣。”即可药到证除。

薛生白言“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。湿邪内郁，热蒸于表，津液外泄，汗出自现。《医学正传》云：“夫各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳。”即脾胃失运，湿浊内生，郁久化热是其内因。《素问·评热病论》云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”可知小儿脾常不足，幼而未全，全而未壮，饮食不节，过食肥甘，脾胃枢机受损，升降乖戾为其病因。选方《小儿药证直诀》泻黄散，即“黄者，脾热，泻黄散主之”，方中生石膏、栀子清泻脾胃积热，防风疏散伏热，即“火郁发之”之义，藿香化湿和中，麻黄根、糯稻根敛汗止汗，辨证准确，泻黄散加减治疗汗证收效显著。

验案举隅

张某，男，6岁，2023年12月5日初诊。平素稍事活动则易汗出，寐时汗多，可湿枕头衣衫，1周前受凉后出现发热恶寒，咳嗽并见，后热退，然午后时有低热，有汗，咳嗽迁延，脘腹胀闷，食纳欠佳，神疲乏力，面色少华，形体消瘦，咽稍红，舌红，苔薄黄腻，脉浮数。辨证属风寒袭肺，治以疏风解表、宣肺止咳。处方：蜜麻黄3g，旋覆花（包煎）5g，制远志10g，地龙10g，蝉蜕5g，炒芥子10g，蜜紫菀10g，黄芩5g，防风5g，蜜百部10g，炒葶苈子10g，川射干10g，甘草3g，柴胡10g，白鲜皮10g，炒紫苏子10g，瓜蒌10g。７剂。

12月12日二诊：无明显发热，咳嗽有所缓解，夜间稍多，无咽痛，活动、夜间汗出仍多，仍有脾胃不舒症状，舌红，苔薄黄白，脉弦细。继拟和解表里，健脾益气。处方：柴胡10g，桂枝5g，麸炒白术10g，浮小麦10g，密麻黄10g，蜜紫菀10g，密款冬花10g，广陈皮5g，法半夏5g，甘草3g，炒麦芽10g，炒鸡内金10g。７剂。

12月19日三诊：患儿此次无咳嗽，以自汗为主，伴夜间盗汗，汗出遍身而抚之不温，家属诉平素畏寒恶风，精神疲倦,胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。此外感邪热已清，而正气未复，属营卫失和，治以益气固表、调和营卫，方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪10g，麸炒白术10g，浮小麦10g，麻黄根10g，麸炒山药10g，甘草3g，炒麦芽10g，炒白芍10g，煅牡蛎（先煎）20g，煅龙骨（先煎）20g，党参5g，白芷5g，炒白芍10g，炒鸡内金10g，桂枝5g，防风5g。７剂。

12月26日四诊：出汗症状明显减轻，胃脘不舒好转，食欲睡眠可，大小便正常，舌红，苔薄白，脉缓，守上方加五味子5ｇ养阴敛汗，继续7剂巩固治疗，后无再发。

按 此案患儿外感风寒加之平素反复上感，均为肺不足之象，肺气虚弱，卫表失和，致邪易袭，肺宣畅失司，发为咳嗽，至后期，表邪尽正气虚，卫不固营不守，津无敛而汗出。少阳枢机失利，故身热、咳嗽迁延，虚实夹杂，遂清表和里、调和营卫，药到汗止。治拟黄芪桂枝五物汤为主，并加止咳化痰药清肃肺气，炒麦芽、鸡内金等消食助运。药后热退，以汗出为主，遂用玉屏风散合牡蛎散益气养阴巩固治疗后停药。