守护慢性肾脏病患者“肾”生不息

本文转自：长江日报

武汉市第四医院打造从医院到家庭“2H”全周期护理服务

守护慢性肾脏病患者“肾”生不息

慢性肾脏病患者全周期护理查房小分队出发了。

“我送您回家！”为患者提供一份贴心服务，送上一份爱心祝福！

认真进行营养风险筛查与评定，早期发现，积极进行营养干预。

在我国，慢性肾病的平均发病率为10.8%，超过40%的患者在进入透析前未接受过规范的肾脏病治疗，透析前接受肾内科医生随访超过1年的患者仅14%。

如何破解慢性肾脏病发病率高、知晓率低、早期治疗率低的困境？如何让庞大的慢性肾脏病患者得到全周期的优质医疗服务？这是所有肾脏病患者最关心关注的问题，也是近十年来武汉市第四医院肾病内科不断探索和尝试的领域。

2012年，该院肾病内科率先在国内开展集“临床诊疗+健康管理+临床营养+随访质控”于一体的慢性肾脏病全疾病周期管理新模式，种下了一枚“种子”。在十年光阴中不断摸索、实践，小小的“种子”逐渐成长为庇护一方肾病患者的慢性肾脏病“2H”全周期护理服务品牌。

护士既是智慧管家，又是宣教师，更是网格员，通过互联网+护理服务管理，让每一位慢性肾脏病患者在医院（Hospital）—家庭（Home）的“2H”闭环管理中享受到全程、规范、安全、专业的护理服务，延缓患者疾病进展，改善患者生活质量。

■ 互联网搭起“智慧桥” 做患者的贴心管家

“阿姨，我教您下一个APP，以后您每次测了血压、血糖，吃了什么药，记得都要记录在这里，遇到什么问题您也可以在上面问我。”5月2日上午，71岁的刘阿姨在武汉市第四医院被诊断为肾病综合征，除了常规的就诊开药外，一个特殊的环节让她觉得新奇：有位专门的护士将自己的基本信息录入到电脑里，还手把手地指导她下载和使用配套的APP。

这是武汉市第四医院慢性肾脏病“2H”全周期护理服务至关重要的一环：肾脏病管理系统，通过互联网将医患双方更紧密联系在一起。利用这个系统，患者随时可以通过APP跟专职护士在线互动交流咨询疾病知识、症状管理等相关问题，护士根据患者咨询的问题、并发症评估及其需求，向患者推送卫教学习计划；卫教护士在电脑端可以查看患者对计划的执行情况；患者在APP上记录血压、血糖、服药、运动等数据，护士一旦在电脑端发现异常数据，就会及时与分管医师联系，对潜在的危险因素及时干预，防止病情进一步发展。

■ 创意健康传播方式 做好患者宣教师

慢性肾脏病患者在生活中需要注意的事项很多，一次错误地服药，不良饮食习惯，都可能导致疾病进展。做好患者的健康宣教至关重要。

“餐后服药，多长时间算餐后？”“肾脏病患者为什么不能随便用抗生素？”“哪些食物肾脏病患者不能吃？”“哪些食物算是优质低蛋白？”……患者们最关心的问题，都可以在护理服务中得到解答。

面对患者文化程度、接受程度的差异，武汉市第四医院肾病内科开展多元化健康宣教，除了传统的床边宣教、小组集中宣教，还充分利用视频媒体，将患者关注的热点、疑点、难点问题拍成小视频。通过多样化的健康宣教手段，对慢病早发现、早治疗，提高疾病管理依从性，满足不同年龄层次患者多样化的健康需求。

■ 承包式管理 当好患者暖心网格员

“伯伯，外面下雨了，今天没人来接您，我给您打个车吧？”在武汉市第四医院血液透析室，78岁的张先生刚刚结束透析，负责他的护士帮他叫了个车，确保他能安全到家。

网格化管理是武汉市第四医院血透室护理人员别出心裁的管理方式。每个护士都是一个网格员，管理着10—15名透析患者，承包着患者们透析前后各项琐事。

对新进入透析阶段的患者及家属，开展“导游式”透前宣教，以消除患者恐惧心理。在透析中，护士们会根据每个透析患者KPI、生活习惯、饮食、运动等给予个性化的健康指导。透析后，为年老、行动不便的患者联系用车服务，护送患者，确保他们安全到家。

同时开展居家腹膜透析患者家访活动，对腹透换液、用药、饮食进行居家指导。将“热心接、耐心讲、细心观、诚心帮、专科护、温馨送、爱心访”的服务口诀，贯穿到每一位透析患者的治疗始终。

“在疫情防控期间，真是帮了我们大忙！看到她们给我发消息，我的心才能定下来！”说到透析室护士对病人的网格化管理，64岁的刘先生感触颇多。武汉市第四医院肾病内科在48小时重建一个血透室，成为不少透析患者的生命方舟。为了高效安排患者进行透析，每一位网格员都对自己“承包”的病人进行细致管理：督促患者查核酸、安排机位、个体化宣教……让血透室高效运转，最大程度地保障透析患者的治疗。

目前，该护理服务团队已有73人。其中中华护理学会营养支持专科护士1名，武汉市康复专业专科护士1名，危重症专科护士1名，血液净化专科护士12名，还有2名心理咨询师，6名注册营养技师和9名健康管理师。他们为近万名慢性肾脏病患者提供“医院—家庭联动”的慢性肾脏病管理服务，并形成了可复制的慢病全周期管理新模式，吸引多家医院前来学习，引领省内外同行发展。