预交金改革与医保即时结算“齐头并进”，对公立医院有何影响？

为减轻患者看病就医“垫资”压力的同时，确保医疗机构现金流稳定，两项医改新举措正在全国范围内加速落地——门诊和住院预交金改革和基本医保基金即时结算改革。

根据国家卫健委、财政部和国家医保局等六部门近日联合发布的《关于规范公立医疗机构预交金管理工作的通知》（下称“通知”），自3月31日起，公立医疗机构要全面停止收取门诊预交金，2025年12月31日前完成存量门诊预交金的资金清算、退款。

通知同时明确，降低住院预交金额度。

具体来说，各地要指导公立医疗机构根据住院患者疾病诊断、治疗方式、结算类型等因素，参考同病种前3年度实际发生的次均住院费用和个人自付费用，合理确定住院预交金额度，医保患者住院预交金额度降至同病种同保障类别个人自付平均水平。自6月30日起，公立医疗机构要按照本通知相关要求收取住院预交金，并对常见病种预交金收取额度进行公示，接受公众监督。

除了各级各类公立医疗机构，医保定点医疗机构和军队主办的医疗卫生机构也适用于该通知，非公立医疗机构可参照执行。

门诊和住院预交金制度建立于上世纪80年代。国家卫健委财务司司长刘魁在今年1月召开的一场新闻发布会上曾表示，彼时国家卫健委允许医疗机构设立该制度的初衷在于“减少患者排队的次数，以及缩短缴费等候的时间”。

与门诊预交金相比，住院预交金的应用范围更广。过去很长时间，医保基金作为我国医疗卫生服务的主要支付方，长期实施“后付制”模式。该模式下，一名医保住院患者的医保应付款项，往往需要等该名患者出院后数日乃至数月才能返回医院账户上。此外，部分患者可能因为经济原因、医疗纠纷或者对医疗救治结果期望过高，事后拒绝补缴、续缴住院费用。故而，公立和医保定点医疗机构通常会采取收取预交金的方式，维护自身现金流稳定和确保正常就医秩序。

“当前，我国基本医疗保障制度逐步健全，群众医疗保障覆盖和保障水平大幅度提升，信息技术不断发展，医院精细化管理能力持续增强，预交金的相关作用逐步减弱。”国家卫健委在通知的解读文件中指出。

换言之，取消和规范预交金制度，是建立在“三医”协同的基础上，不仅需要医疗机构进一步优化运营管理效率和财务管理水平，也需要医保部门推进基本医保基金即时结算改革，减少医院资金垫付压力，防止医院因垫付费用过多影响正常运转。

改革试点至少从十年前就已开始。2014年，福建省三明市人民政府在“推进县级公立医院综合改革电视电话会议”上发言提出，推动医保改革，从医保基金中预拨一个季度资金作为周转金，减少参保病人预交金额。城乡居民住院预交金大多数只需500~1000元，出院即时结算。

但从全国整体情况来看，不同医疗机构的住院预交金缴存额度和次数不尽相同。近年来，随着医保支付方式改革加速推进，传统的“后付”模式，给医疗机构带来了更大的回款压力。

首都医科大学宣武医院研究人员2022年发表在《经济师》上的一篇研究文章称，CHS-DRG付费改革后，住院医保患者的医疗费用结算流程改为“定点医疗机构应根据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》要求，在参保人员出院规定时限内先与其按照项目结算个人支付部分，再按规定上传医疗保障基金结算清单（或住院病案首页）与医保部门完成CHS-DRG结算”，即患者个人出院结算时间不再受病案首页是否上传的限制，这将大大加快患者出院结算时间，住院患者欠费偿还周期缩短，要求住院患者尽可能在出院前缴纳或续缴预交金，从而加大了住院患者预交金管理的难度。

与此同时，该文章也提出，在按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系下针对给定的DRG组中的每一位患者，医保按与住院时间长短无关的固定价格对医院给予补偿支付，即医保对于每个分组规定确定的付费定额标准。

截至目前，医保DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖，此外，医保基金预付机制迅速扩面，医保即时结算试点加速推进。业界观点认为，基金预付与即时结算相结合，既增加了医疗机构的现金总量，又加快了医疗机构现金流动速度，二者共同改善了医疗机构上下游资金紧张问题，缓解其垫资压力，为医疗系统改革住院预交金制度提供契机。

基本医保的“预付金”是医保部门预付给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。根据国家医保局和财政部于去年11月联合发布“关于做好医保基金预付工作的通知”，在国家层面统一和完善医保基金预付制度，支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金。预付规模应在1个月左右。

根据国家医保局医保中心主任王文君今年1月披露的数据：2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元。

“目前，我们正指导各地落实好医保基金预付制度，在‘先给钱’的同时，还积极推进‘快给钱’，加快实现即时结算。即时结算的核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。”王文君同时透露，2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

而就在前述六部门出台的通知正式实施之前，作为基本医保基金即时结算改革全国试点的河北省，已于3月25日在该省所有统筹区上线医保基金即时结算试点工作。

通知提出，各地医疗保障部门要加快实施以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，支持公立医疗机构高质量发展。落实医保预付金管理办法，帮助定点医疗机构缓解资金周转压力。通过医药集中带量采购，降低公立医疗机构药耗成本。加快推进医保移动支付。提升医保基金结算效率，缩短医保基金结算时间。推动建立健全参保人员信用管理制度和失信惩戒机制，加强风险管理。

为进一步解决医疗机构回款难问题，并减少患者出院“排长队补交款”现象，通知还明确，原则上，医疗机构要在患者出院后3个工作日内完成住院费用结算，逐步实现24小时内结算。