大江东 | 陈尔真敲重点：老年，肥胖、糖尿病……一人一策一方案

本文转自：人民日报中央厨房-大江东工作室

“新十条”优化疫情防控措施出台后，针对奥密克戎传播快、重症率低的特点，上海正在夯实基层医疗卫生力量，强化三级日常医疗服务体系，做好新冠病毒感染医疗救治工作，尽最大努力防止感染高峰期到来后造成医疗资源挤兑现象。在上海，一个重要的线上课程培训，让大江东工作室和数千位听者一起，度过了一个紧张充实、知识点密集的周末。

12月17日-24日，上海市防控办医疗救治组、医疗救治专家组、医疗救治专家指导组织召开为期8天的网络直播系列培训课程，尤其针对老年患者重症救治进行系列培训。来自全市二、三级医疗机构和重症救治医务人员、各新冠肺炎定点救治医院一线救治专家通过在线方式分享救治经验和方法，争取最大程度保护老人生命安全。

在8天的培训课上，将就新冠老年患者重症救治中的分级诊断与治疗方案、血气分析规范解决、激素治疗策略、抗凝治疗策略、营养治疗策略、中医药诊治策略、镇痛镇静策略、耐药菌感染策略、俯卧位治疗策略、气道管理策略等17个救治要点进行讲解，为基层医护人员提供规范治疗的有力支持。

大江东工作室听了几场，深感干货满满，强烈建议基层医务工作者甚至是高龄、有基础症老人的亲属，也能上线倾听，很可能某个知识点，能在紧要时刻保障老人的生命健康。由于培训内容过于实用，大江东决定来几场“现场直播”。

12月17日晚，首场培训的主讲人，就是在武汉保卫战、大上海保卫战中被人们熟知的重症救治专家、上海市重症医学质控中心主任、上海交大医学院附属瑞金医院副院长陈尔真，讨论的主题是“老年新冠感染患者分类诊断与分级救治”。

他分别从奥米克戎变异株的基本特征、临床表现、发病机制、病程演变以及老年人感染新冠后的临床特点、身体机能变化等方面，提出对老年人进行分级救治。

分类诊断，一人一策一方案

如何精准判断病情，为分类诊治提供依据？陈尔真表示，针对老年新冠患者实施分类诊断非常有必要——基于老年人群的年龄、基础疾病情况、是否接种疫苗，以及感染后的风险程度等因素，按照低、中、高三个风险层面来区分。

不同风险层面的老年人感染新冠后处理策略是不一样的。

陈尔真指出，针对低风险人群，主要是要加强健康教育，没有接种疫苗，要动员及时接种疫苗；中风险人群，要加强居家观察，及时提供用药指导，一旦病情加重，基层卫生机构无法解决，就要及时转诊；高风险人群，首先要进行充分评估，根据需要及时转到上级医院，三级医院的ICU可专门用来救治这类高风险人群。他特别提醒，对于中风险和高风险人群，建立一个高效的转诊体系非常关键。

诊治老年重症患者，要参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》的标准，但老年人病理生理特征存在差异，不能照抄该方案。陈尔真建议，应该遵循规范化和个体化，组建多学科救治团队，结合老年人病理生理变化特征，实施一人一策一方案救治。最关键的是要注意强化器官功能监测与支持治疗，加强对原发基础疾病的处理，尤其是营养状况的改善，同时还要注重并发症的预防，以及混合感染的病因治疗。

保护老人，加强营养补充，保持基本体能

虽然奥米克戎毒株致病率较低，但是对老年人造成的危害不容小觑。上海是我国最早进入老龄化社会的超大型城市。截至 2020 年底，上海 60 岁以上老年人口达到了518.12 万人，占户籍总人口 35.2%。“上海面临的挑战非常严峻，老年人口占比高。要保护好老人，需要各级医疗机构一起努力才可以实现。”陈尔真说。

随着年龄的增加，老年人身体机能在退化，体液、脂肪、肌肉、骨质和细胞均发生改变，常见疾病和免疫系统变化较多。“老年人不仅是新冠易感人群，还是营养不良的高危人群，很多因素都会导致老人感染者趋于重症化”。他呼吁，老年患者感染后，一定要加强营养补充，保持基本体能。

陈尔真表示，对老年新冠患者的诊断还是按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》标准的诊断原则，还要针对老年群体进行一个综合评估，即采用多学科方法来评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的防治计划，最大限度提高老年人的功能水平和生活质量，“这对老年新冠患者的后续诊断非常关键”。

如何进行病情评估？陈尔真表示，可以利用多种临床评分系统，包括COVID-GRAM（新冠肺炎住院后重症风险预测工具）、梅奥诊所MASS评分、The quick COVID secerity Index（快速新冠重症指数）、NEWS2（英国常用的住院死亡风险评分）、The 4C score（新冠病毒临床表征评分）等。

糖尿病患者和肥胖人士等高危群体

陈尔真分析，新冠感染的潜在重症高危人群主要有：大于60岁老年人；有心脑血管疾病 （含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；免疫功能缺陷（如艾滋病惠者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态；肥胖 （体质指数≥30）；晚期妊娠和围产期女性；重度吸烟者。

这些重症高危人群的预警指标包括：低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标 (如指氧饱和度、氧合指数) 恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。

陈尔真特别提到糖尿病患者和肥胖人士两类易感高危人群。

有人问，糖尿病+新冠肺炎是不是等于更高危？他回应，如果血糖控制得好，可以极大降低感染新冠后的高危因素，必须引起医护人员的高度重视。糖尿病合并新冠患者，可能导致全身包括心、肾、肝等出现一系列并发影响，包括免疫功能也会受影响，所以糖尿病患者是易感人群，如果其炎症无法改变，很容易就造成重症。他提示，基层医生必须重视患者血糖控制稳定和并发症情况。

肥胖人士何以也是高危人群？他分析称，肥胖人士是炎症体质，其感染后凝血功能改变，高凝状态下会有一种慢性炎症，导致血栓的形成，所以肥胖人士对细胞炎症风暴特别敏感，也会出现一些并发症。基层医生要重视肥胖人群的免疫功能紊乱、心脑心血管代谢性疾病的高发、肺功能受损，心脏疾病、肾脏疾病等。