友邦保险拒赔3岁女童引风波！媒体：保险业不得将精算凌驾于医学之上

文｜老宋

上海的张女士在女儿满月后为其在友邦人寿投保50万元重疾险，年保费4632元。今年2月，3岁的女儿因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。悲痛中的张女士向友邦人寿申请理赔。但友邦人寿以不符合严重心肌炎条款为由拒赔，按身故赔偿标准仅退还3年保费1.38万元。在舆论和律师介入后，迫于压力，友邦人寿最终赔付50万元并承诺“同类案件照此处理”。

人都去世了，不算严重，那怎样算严重？友邦人寿拒赔的依据是合同对“严重心肌炎”的定义：需满足心功能衰竭持续180天、左室射血分数低于30%、永久丧失体力活动能力等条件。然而，暴发性心肌炎以“急危重症”著称，48小时致死率超50%。友邦人寿拒赔看似“合规”，但条款用“慢性病模型”框定急性重症，如同要求溺水者必须挣扎半小时才算“符合溺水定义”。人都没了，病还没“达标”。患儿家庭悲剧引发公众对保险条款“冰冷性”的愤怒，叩问“人不可能按合同生病”的痛点。

而《保险法》对未成年人身故保额设限（10岁以下不超过20万元），本意是防范道德风险，避免儿童沦为“保险工具”，尤其是消除重男轻女家庭利用保单谋利的可能性。然而，保险公司将此异化为“低额理赔挡箭牌”。保险的保障性质已然变味。

人们买保险是为了风险来了有保障。但当前部分保险公司将精算模型凌驾于人性化服务之上，从风险共担沦为风险筛选。合同密密麻麻的免责条款本质上将风险转嫁给消费者。保险营销人员在推销保险时花言巧语，将保险的各项保障功能吹得天花乱坠，几乎是无所不保、无所不赔。可一旦发生理赔，保险公司就来个大变脸。“这也不赔、那也不赔。”“你没买保险前你是大爷，索赔时保险公司是大爷。”“不是病没达标，而是条款太精明。”网友的讽刺直击保险行业的信任裂痕，字字扎心。

值得一提的是，就在“拒赔门”出现的同时，事件当事方友邦人寿的母公司友邦保险于3月14日披露的2024年年报显示，公司首席执行官兼总裁的薪酬高达1373.11万美元，换算下来接近1亿元人民币。保险行业高管的高薪酬与普通投保人在索赔时所遭遇的艰难处境，形成了极具张力的强烈反差，公众难免产生被割裂的痛感。

在舆论发酵与律师介入后，友邦人寿最终改口赔付50万元，并承诺“同类案件照此处理”。这种“先拒后赔”的反复，暴露了保险公司对条款解释权的垄断性：拒赔时强调“合同至上”，妥协时又归咎“代理人操作失误”。而张女士的遭遇不是个例，差不多是行业“通病”。例如，陕西渭南一婴儿患“脊髓性肌萎缩症”（SMA），新华保险以“疾病名称不符”及“遗传性疾病”为由拒赔，法院判定疾病名称差异不影响实质且遗传性疾病条款未明确说明，判决赔付25万元。湖南岳阳叶天为女儿投保人保寿险重疾险，女儿确诊合同列明重疾“肝豆状核变性”，却因“未出现合同限定的5项严重症状”被拒赔，法院认定条款限缩责任且未明确提示，判决赔付30万元。

或许，保险业需要一场刮骨疗毒。监管部门不能再放任保险公司自说自话，亟须建立医学专家参与的条款动态调整机制。对于重疾定义模糊引发的纠纷，可引入第三方医疗委员会进行仲裁。同时，保险公司需重新审视服务伦理，销售时用“确诊即赔”吸引客户，理赔时就不能将“条款解释权”当作免责盾牌。保险行业的真正价值，不在于精算模型有多完美，而在于从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡，当风险降临的那一刻，让投保人感受到保障的温度。