疟疾蔓延：拉响气候变化时代的传染病危机警报

2022年夏末秋初，一场史无前例的洪水淹没了巴基斯坦三分之一的国土，夺走了1700多条生命，摧毁了200万所房屋和重要基础设施，3300万人受灾，其中一半是儿童。

洪水袭来后，蚊虫开始疯长，疟疾顺势张开它的“血盆大口”。在灾情最严重的信德省塞赫万地区的赛义德·阿卜杜拉·沙阿医学研究所（Sayed Abdullah Shah Medical Sciences），每天来求医的疟疾患者有三四百人之多。

病房里挤满了抱着孩子等待就诊的妇女，一双双疲惫的眼眸黯淡无光，病人们身体作痛，高烧不止，相互依偎着，大口喘着气。

当地时间2022年9月14日，巴基斯坦遭受严重洪灾，灾民等待接受救援。

一个被许多人忽视的事实是：在这场洪灾最严重的地区，死于疟疾等传染疾病的人数超过了直接死于洪水的人数。

“洪水彻底颠覆了巴基斯坦的抗疟工作，影响至少会持续数年。”前世卫组织疟疾政策咨询委员会成员艾伦·夏皮拉（Allan Shirpira）博士告诉。

2022年，巴基斯坦报告的疟疾病例总数是往年的四倍，从2021年的40万例骤增至2022年的160万例。以灾情最严重的信德省为例，当地卫生部门称，2022年7月以来，该地区已确诊17285例疟疾病例，至少340人死亡。

WHO去年底发布的《2023年世界疟疾报告》称，2022年全球估计有2.49亿例疟疾病例，比2021年增加了500万例，比2019年新冠大流行前高出1600万例。今天，疟疾仍然是全球儿童的头号杀手。增长的新病例主要集中在五个国家：巴基斯坦，尼日利亚，乌干达，埃塞俄比亚和巴布亚新几内亚。气候变化是其中三个国家病例激增的直接原因。

上述报告首次深入探讨了气候变化与疟疾之间的联系。温度、湿度和降雨量的变化会影响携带疟疾的按蚊的行为和存活。极端天气事件，如热浪和洪水，也会直接影响传播和疾病负担。

世卫指出，气候变化已是人类面临最大的健康威胁。近年来全球疟疾病例上升背后，气候变化带来的直接和间接影响正在蚕食过去二十年全球各国在防治疟疾上的努力成果。

对疟疾流行国家和地区而言，难以根除疟疾的原因不单是越来越频繁的极端天气事件，气候变化扰乱传统降雨模式也产生了影响。

2024年初，巴西卫生官员就警告说，由于气候变化和太平洋厄尔尼诺天气模式助长了蚊媒疾病的传播，今年该国登革热病例数可能达到创纪录的500万例。2月5日，由于登革热暴发，巴西里约热内卢宣布进入公共卫生紧急状态。今年以来，仅该市已经登记了超过一万例登革热病例，几乎达到2023年全年记录的一半。

气候变化正在重写许多传染病防控的规律，这警示我们，巴基斯坦所经历的，今天有可能发生在任何一个国家。

极端洪水酿疫情

夏皮拉投身于预防和消除疟疾工作三十余载，见证了全球抗疟道路上的艰难跋涉。巴基斯坦洪水暴发后，夏皮拉前往当地查看此轮疟疾疫情，并根据最新数据协助该国制定未来三年的疟疾防治计划。

夏皮拉表示，巴基斯坦大多数地区干燥，疟疾病例数在2022年的大洪水之前始终保持缓慢下降的趋势。然而2022年的这一场因为气候变化引起的极端天气事件，促成了有利于蚊子孳生的条件并引发了疟疾疫情的暴发。

气候学家已经发现，气候变化影响下远超往年的极端降雨、冰川融化是促成巴基斯坦2022年特大洪水的直接原因。根据气候归因组织（World Weather Attribution）的一项研究表明，由于气候变化的影响，巴基斯坦发生如此强、持续时间如此长的极端降雨的可能性增加了50%。

仅2022年8月份的降雨量就是平均降雨量的三倍多，洪水淹没了巴基斯坦三分之一的土地。当雨势开始减弱，遍地都是积水，这有利于蚊虫繁殖和栖息，其中包括携带疟疾寄生虫的按蚊。

当地时间2022年8月29日，巴基斯坦俾路支省，房屋被洪水包围。

当雌性按蚊吸食疟疾患者的血液时，患者体内的疟疾寄生虫也被蚊子一并吸入。约一周后，携带疟疾寄生虫的蚊子再叮咬健康的人就会传播疟疾。一般情况下，疟疾寄生虫和传播寄生虫的蚊子会在温暖且湿润的环境里进行繁殖。研究表明，26.7摄氏度左右是昆虫的最适繁殖温度。

实际上，洪水侵袭前的巴基斯坦气候条件相对干燥，不是蚊虫的理想孳生地。“蚊子在那里的生活很艰难，需要到处寻找合适的繁殖地，”由此夏皮拉指出，“如果突然发生洪水，加上温度适宜，就会变成蚊虫的天堂。”

为了更清楚地说明这场洪水对疟疾抬头的影响之大，夏皮拉拿菲律宾的情况对比巴基斯坦，“与巴基斯坦不同的是，菲律宾经常下雨，常年湿润，洪水不会导致蚊子密度剧增，因为菲律宾的蚊子密度已经达到平衡状态。不过洪水会带来其他影响。”他补充说道。

疟疾的出现只是问题的一部分，在巴基斯坦的贫困地区，医疗设施落后已经成为一个长期问题。而现在，一场突如其来的洪水让本就举步维艰的卫生服务雪上加霜。夏皮拉通过考察后发现，当地人很难获得有效治疗和采取预防措施。

“即使有医疗服务，如何通过洪水、混乱、被毁坏的道路去获得医疗服务也是一桩难题。”与此同时，洪水摧毁了房屋和交通，数百万人流离失所，被迫露天席地而睡，这使得他们更容易暴露在携带疟疾寄生虫的蚊子叮咬之下。

传染季节变长，范围更广

供职于莫桑比克国家卫生观察站（ONS）的医生塔蒂亚娜·马鲁福（Tatiana Marrufo）仍清楚记得自己第一次感染疟疾的经历。那是九岁时的一个早晨，睁眼后的她感到头晕、乏力以及身体发冷。“仿佛所有的活力被抽走了。”她回忆道。

当天晚上，她开始发烧，并且食欲不振。在莫桑比克，超过40%的疟疾病例来自五岁以下的儿童。世卫组织指出，疟疾目前仍然是非洲致死率最高的疾病之一，每年导致近50万5岁以下儿童的死亡。2021年，非洲占全球疟疾病例的约95%和死亡人数的96%。每两分钟就有一名儿童死于疟疾。

长期以来，莫桑比克都属于疟疾流行国家的范畴，而在当下，极端天气事件正在给莫桑比克带来新的挑战。

去年二月，有记录以来持续时间最久（达35天）的热带气旋“弗雷迪”于2月和3月两度侵袭莫桑比克海岸线，造成大规模破坏，该国的疟疾病例也随之激增。

马鲁福告诉：“飓风过后会发生暴雨和洪水，随着水体的增加，环境条件更利于蚊虫繁殖。”

在莫桑比克，周期性风暴，洪水和疾病尤为常见。雨季是莫桑比克卫生部门处于紧急状态的季节。在此期间，受强降水和洪水的影响，疟疾病例会因此增加。就季节性病例的波动而言，雨季过后病例应该会相应减少。

然而，长期关注气候和健康问题的马鲁福注意到，近年来，随着降雨变得反复无常，疟疾传播季节的持续时间超过了传统雨季。“2022年就出现了这样的情况，雨季过后病例仍在增加。”马鲁福补充说。

当地时间2023年3月16日，莫桑比克遭受热带气旋弗雷迪破坏，一名卫生工作者(右)记录当地病人的详细信息。

自2018年以来，每年莫桑比克国家卫生观察站都会和国家气象研究所共同合作，预测可能暴发疟疾的地点。该研究团队观察到，近年来，在一些海拔高于1000米的地区前所未有地暴发了疟疾，“高海拔地区疟疾病例的增加是我们过去没有预料到的，我们认为这可能是气候变化造成的。”由此马鲁福作出预测，在可见的未来，高海拔地区将出现更多疟疾病例。

一般情况下，海拔越高，气温越低，而高海拔地区的气温通常不适合蚊子生存。“传统意义上，蚊子没有能力登上那些高山。”马鲁福表示，“但在过去几年里，我们却面临着气温不断升高的问题。”这些疟疾蔓延的高海拔地区正是气候多变性影响最显著的地区，蚊虫的活动范围也随之发生变化。

在可见的未来，随着气温的持续上升，蚊子的活动范围会向更北、纬度更高的地区蔓延。据一项发表于《生物来信》（Biology Letters）的最新研究显示，在过去一个世纪里，非洲携带疟疾寄生虫的蚊子的活动范围以平均每年约6.5米的高度扩展到更高的海拔地区。

实际上，这已经不是需要通过数据分析方能证明的趋势，而是肉眼可见的事实。就像夏皮拉对说的那样：“最令人担忧的是埃塞俄比亚、马达加斯加、卢旺达部分地区、布隆迪等国，他们过去一直享受着健康的山区气候，但现在的气候对他们来说可能不再那么健康了。”

疟疾传播重抬头

从此前一个多世纪的长期趋势来看，疟疾病例数，尤其是欧洲和亚洲的疟疾传播，一直在缓慢下降。2000年至2014年期间，鉴于医疗服务的完善和进步，以及疟疾流行国家和地区普及使用经过杀虫剂处理的蚊帐，虽然疟疾病例数的变化趋势偶有波动，但疟疾死亡率下降了近一半。

逆转始于2015年，保持了十余年的向好趋势初显停顿。据世卫组织的数据显示，2015年伊始，全球疟疾病例数呈现递增趋势。随着新冠疫情进一步影响全球医疗服务和供应链，预防和治疗疟疾工作陷入“泥沼”。

据统计，2019年至2020年间每年病例数增幅最大，达到1100万例。疟疾死亡人数在2019年降至57.6万人的历史最低点，但在其后三年里大幅上升，到2022年达到60.8万人。

携带疟疾寄生虫的蚊子开始适应传统的预防措施是疟疾抬头的一个重要原因。蚊子和疟疾寄生虫的基因组成会随着气候和环境的变化而不断进化，这意味着它们对传统杀虫剂的耐药性会相继增强。

另外，按照非洲携带疟疾寄生虫的蚊子的历史活动规律，蚊子通常在室内和夜间叮咬传染源。可是，由于越来越多的家庭开始使用杀虫剂和蚊帐，在室外和白天被蚊虫叮咬的病例逐年增加。

据马鲁福介绍，目前莫桑比克政府正在该国多个省份建立气候和健康观测哨点，以诊断对气候敏感的疾病并研究疾病与气候变量之间的关联性。

马鲁福尤其强调了投资气候和健康研究的重要性，“科学研究至关重要，我们必须要雇佣专业的科研人员来收集和分析环境数据和健康数据。”她说。

值得注意的是，科学研究的意义还在于提高公众意识。大量研究表明，气候变化影响疟疾和登革热等传染病的传播已经是一个不争的事实。然而，在许多国家和地区，健康与气候变化之间的联系却很容易被忽视。

“人们只考虑治疗疾病，只提供正确的药物，仅此而已，”马鲁福迫切地希望公共卫生专业技术人员能够学习这些知识，“目前公共卫生工作者中仍旧有很多人不知道气候变化是什么，有哪些潜在风险。”

“对于气候变化下疟疾传播规律的研究仍处于初步阶段，这需要很多钱。”马鲁福解释道，“我们没有专门用于气候和健康的资金。”迄今为止，全球基金（The Global Fund）是莫桑比克抗疟工作的主要资金来源，其他一部分资金则来自私人慈善机构和国际金融机构，其中包括盖茨基金会和非洲银行。该国的疟疾防控仍面临较大的资金缺口。

“气候变化是一个事实，它影响我们的健康，也将影响我们的子孙后代。如果不将气候变化的变量纳入卫生领域的干预措施，我们实际上是在做无用功。”马鲁福说道。

危机四伏的未来

据世卫组织报告称，2022年，疟疾共导致全球60.8万人死亡，其中76%是5岁以下的儿童。这意味着每天有超过1000名5岁以下的儿童因疟疾而死亡。

然而对于预防疟疾的好消息也在今年初传来。历经数十年的研究和试验，一种突破性的疟疾疫苗正在西非各地推广。

1月22日，喀麦隆的卫生工作者开始召集5岁以下的儿童接种第一剂RTS,S疫苗，该疫苗由制药巨头葛兰素史克（GSK）和非营利性卫生组织PATH共同开发。2022年7月，世卫组织正式批准使用该疫苗。

当地时间2023年3月7日，肯尼亚，一名儿童在疟疾疫苗(RTS, S)试点项目中接受注射，该项目针对肯尼亚湖泊流行区内有疟疾疾病和死亡风险的儿童。

临床试验证明，RTS,S疫苗的有效率高达75%。那么，接种疟疾疫苗真的就能一劳永逸吗？

对此夏皮拉认为，疫苗能够减轻非洲的疟疾负担，也能帮助一些国家消除疟疾，“但考虑到非洲的疟疾传播特别严重，单靠疫苗是无法解决问题的。如果能将疫苗与其他预防措施结合起来，或许还有机会。”

事实上，即使在已经彻底消除疟疾的地区，疟疾仍然有卷土重来的可能性。历经七十年的艰苦努力和科学防治，2021年6月30日，世卫组织宣布中国正式消除疟疾。20世纪40年代，疟疾一直是中国面临的严峻问题，每年报告病例约3000万例。随着科研进步，加上驱虫蚊帐等疾病预防工具的开发，中国疟疾病例数逐年稳步下降直至归零。

尽管中国已经彻底除疟，但考虑到全球人口的流动性，夏皮拉提醒道：“如果中国公民打算出国旅行，仍需要考虑疟疾问题。”

在中缅边境地区从事医疗和疟疾防控工作30多年的健康扶贫行动云南代表处首席代表张军告诉，作为和中国有着上千公里边境接壤的国家，缅甸是东南亚目前疟疾疫情最严重的国家之一。随着新冠疫情后边境交流的逐渐恢复，中国始终面临着极大的疟疾疫情的输入压力。

“去年5月的摩卡飓风过后，缅甸多个地区出现了疟疾疫情上升的情况。许多在缅甸务工的中国人也都出现感染情况。”张军说。

几乎可以肯定的是，未来极端天气事件将会变得越来越频繁，而气候的变化会使疟疾传播更加多变和难以预测。“2022年在巴基斯坦发生的情况很可能会在巴基斯坦重演，也可能发生在印度。”夏皮拉表达了他的担忧，“如果疟疾在人口稠密的地区暴发，可能会造成更严重的伤亡。”

不过，也有研究通过分析疟疾和气候模型认为，全球变暖的影响不单是促进蚊子的繁殖条件。当气温高于30摄氏度，传播疟疾的蚊子和疟疾寄生虫的活性减少，不利于疟疾传播。另一方面，有研究发现，在西非萨赫勒地区的一些地方，由于水资源日渐紧缺，蚊子也随着水体减少而变得难以生存。

夏皮拉认为，气候变化对人类健康的破坏性影响不能因此而不受重视，“西非撒哈拉地区的气候变化不仅影响蚊子和疟疾寄生虫，还直接影响人类。在疟疾减少的一些地区，人口也在减少。干旱造成了如此多的健康问题，以至于我们看到人们正在向南迁移。”

同时，夏皮拉还提出，“虽然我们有非常精细的疟疾和气候模型，但现实中的一切都是相互关联的。这意味着气候变化的实际影响比疟疾或其他传染病的特定模型的预测结果更为复杂。”

“过去我们一直将气候变化和疟疾防控当做两个问题分开来看，这是值得反思的，现在我们再也不能这么做了。”夏皮拉说。