拿到车祸赔偿又想占医保基金“便宜” 这些欺诈骗保行为别动“歪脑筋”了

遇上交通事故受了伤，医疗费该不该走医保？

《中华人民共和国社会保险法》明确规定，医疗费用依法应当由第三人负担时，基本医疗保险基金不予支付。因此，交警出具了交通事故认定书，被认定的责任方应承担无责方全部损失，包括因交通事故受伤而产生的就医费用，医保基金不予支付。

但最近，有人动起了“歪脑筋”，就医时隐瞒事故缘由，拿到责任方赔偿的同时又占了医保基金的“便宜”，最终受到重罚。

交通事故无责方刷医保被罚

前段时间，张女士骑电动车下班回家，半路与同村驾驶电动车的李先生相撞，事故造成张女士骨折。报警后，当地交警出具《道路交通事故认定书》，认定李先生全责，须承担张女士全部医药费。

两人是同村人，拿到结果，李先生爽快地拿出10000元先行垫付医疗费，张女士顺利入院治疗。根据医保部门相关规定，外伤住院需填写《基本医疗保险外伤人员报销审批表》，用于初步判断医疗费是否由医保基金支付。当看到审批表上的内容时，张女士和丈夫王先生动起了“歪脑筋”，心想自己是无责方，若是拿到李先生赔付的同时，医疗费又能刷医保卡报销，岂不是“两全其美”，赚一笔钱。

一番商量后，两人选择隐瞒受伤缘由，最终出院时总计11898.7元医疗费，张女士用医保卡结算并报销了9553.55元。

医保部门在核查交通事故外伤人员医疗费大数据时，发现张女士涉嫌骗保。经调查确认，张女士和王先生存在将应当由责任方负担的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，骗取医疗保障基金的行为。意识到错误的两人，最终主动将骗取的医保基金退回了医保基金账户。

根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，最终相关部门对两人作出处罚：按骗取金额三倍进行罚款，共计28660.65元。

杭州构建数字监管网络打击欺诈骗保行为

“隐瞒第三人承担事实而骗保的情况并非个例。近年来，有些参保人员想钻空子，但在大数据时代下，这些‘歪脑筋’‘小聪明’已无处遁形。”市医疗保障局相关负责人表示，提供虚假承诺材料骗取医保基金要承担相应责任，甚至将面临刑事处罚。

医保基金是为保障参保人员基本医疗，向单位和个人筹集的专用基金，用于支付规定范围内的个人门诊、住院、购药等医药费用，是百姓的“保命钱”“救命钱”。欺诈骗保行为造成医保基金流失，影响真正需要就医购药群众应有的医疗保障待遇，严重损害广大参保群众的利益，社会影响恶劣。近年来，杭州医保一直以“零容忍”的态度，重拳打击欺诈骗保行为。

筑牢医保基金安全防线，就要创新监管模式。市医疗保障局相关负责人介绍，近年来，依托数字赋能，杭州医保已构建起覆盖药品流通、诊疗行为、费用结算的全要素一体化数字监管网络。比如推动定点零售药店远程视频云监控全覆盖、药品追溯码全上传，形成全流程可追溯体系；智能审核系统上线规则清单28大类、37万条；创新付费监管系统，涵盖“病案校验”“病案审核”“病案在线交叉评审”三大应用；开发诊间结算提醒功能，上线运行“住院异常”“门诊异常”“高频就诊”等七大数据监管模型。

“在数字监管的基础上，杭州医保还通过医保基金安全体检综合巡查，加强行刑衔接、行纪衔接等方式打造全方位常态化协同治理体系，一体推进国家、省、市三级飞行检查。”市医疗保障局相关负责人呼吁，广大参保人应自觉抵制身边的欺诈骗保行为，主动向医疗保障部门反映欺诈骗保问题线索，“我们对举报人严格保密，对相关线索一查到底。一经查实，将按照国家、省相关规定予以举报奖励，奖励金额最低1000元、最高20万元。”

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