儿童支原体肺炎卷土重来，如何应对？

极低龄、有基础疾病、抗生素耐药，都是肺炎支原体感染重症的高危因素。

撰文 | 凌骏

责编丨汪航

秋末冬初，南方地区的登革热疫情刚迎来拐点，呼吸道疾病又开始在北方高发。

近日，中国疾控中心、北京海淀区疾控中心、陕西省疾控中心、沈阳市疾控中心等接连发布提醒，提示尤其以肺炎支原体感染为主的呼吸道感染正在进入高发季。

以青海大学附属医院为例，自10月份以来，该院的儿科门诊、急诊量持续攀升，日就诊人数达200余人，相比之前增加了1倍左右，其中，肺炎支原体感染以低龄儿童多见。

某儿科门诊/图文无关

“近半个月来，我院儿科门诊日均就诊量在80-100人左右，约为此前的1.5倍。”保定第七医院儿科主任医师李月兰告诉“医学界”，“虽然还远不及去年呈‘暴发态势’，但在住院患儿中，支原体肺炎的比例正在缓慢增加。”

与此同时，南方部分地区的呼吸道病毒感染也有抬头之势。11月6日，安徽省疾控发布提醒称，“近期我省肺炎支原体感染病例持续增加，其中儿童感染率较高，家长们需要高度重视。”

北方地区病例显著增多

肺炎支原体是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎的病原体，主要通过飞沫传播和直接接触传播，潜伏期通常为2-3周，潜伏期内至症状缓解期间均有传染性，北方地区一般在秋冬季流行，南方地区则一般以夏秋季为主。

2023年的秋冬季，我国曾暴发了严峻的儿童肺炎支原体感染疫情，且由于当时存在广泛的抗生素耐药情况，患儿病情也相对较重，各大医院儿科、呼吸科、急诊科等一度人满为患。

“与去年相比，今年儿童肺炎支原体和病毒混合感染的情况较多。”近期，北京朝阳医院儿科副主任常贺生在接受“人民日报健康客户端”采访时称，目前流行的呼吸道病原体包括肺炎支原体、鼻病毒等。

北医三院儿科接诊的呼吸道感染患儿数量，则较上个月同期增长了约30%，其中有相当比例是肺炎支原体感染。“最多的就是新入园、新入学的孩子。”该院儿科主任韩彤妍告诉《北京日报》，这些患儿年龄小，刚刚更换新环境，容易因不适应而引发抵抗力下降，进而导致呼吸道细菌或病毒感染。

“从今年夏天开始，我院儿科门诊中包括肺炎支原体、腺病毒、鼻病毒、肠道病毒等感染，就一直处于混合散发的状态。但最近一段时间，肺炎支原体感染占了大多数。”李月兰告诉“医学界”。

据她透露，这些患儿以4-5岁以上的大龄儿童为主，症状表现为持续性高热、咳嗽、嗓子疼、耳痛等。其中有一些患儿病程已超过4-5天，症状仍不见好转，“此时我们会进行肺部影像学检测，根据是否存在肺部实变、实变严重程度等，考虑收治入院的必要性。”

李月兰介绍，在昨日（11月7日）保定第七医院儿科收治的住院患儿中，约有75%的孩子被确诊为支原体肺炎。

图源：锐景

相比北方地区，“医学界”了解到，南方多数省份和地区目前相对平稳。上海两家三甲医院医务人员分别告诉“医学界”，“有部分增加，但不算多”“目前没有（肺炎支原体感染增加），今年连流感都还没有（增加）。”

在合肥市，安徽医科大学第二附属医院儿科主任医师项云告诉“医学界”，医院每日平均会开设约10个儿科门、急诊，“相比前一周，本周每个门诊平均每日接诊的患儿量增加了10人左右，整体感染情况相对平稳，病房暂未出现床位压力。”

但项云同样表示，鉴于北方地区病例已开始增多，加上逐渐进入呼吸道传染病高发季，未来几个月，不仅仅是肺炎支原体，流感、呼吸道合胞病毒等的感染趋势仍存在不确定性，建议公众做好防护。

患儿多为轻症，如何诊疗？

事实上，并非所有的肺炎支原体感染患儿都会发展为肺炎，作为一种自限性疾病，多数患儿都是轻症，经过及时的医疗处理，几天后体温会逐渐恢复正常，大多在7-10天内可痊愈。

项云告诉“医学界”，一般而言，肺炎支原体感染主要以抗感染治疗为主，根据具体情况选择口服或静注大环内酯类抗生素，同时给予止咳化痰等对症处理，轻症患儿预后良好，后遗症也少见。

在多种病原体同时存在的情况下，精准治疗尤为依赖医生的临床经验。“首先我们会按年龄进行区分。对于出现流感样症状的患儿，低龄的我们优先考虑是否为流感病毒、呼吸道合胞病毒等感染，而细菌、肺炎支原体感染则在大龄儿童中相对多见。”

相比于流感容易引起肌肉酸痛、乏力、精神萎靡，肺炎支原体感染的患儿虽也会出现发热，但早期精神状态、食欲一般尚可。“再结合对血常规中白细胞、中性粒细胞等指标的分析，会初步制定一个经验性的治疗方案。”项云表示。

据介绍，病原学检测是确诊各种病原体感染的金标准，但由于时间成本等问题，门诊无法逐一开展检测。今年10月刚发布的《儿童社区获得性肺炎管理指南（2024修订）》强调，在抗生素的使用上，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。

李月兰表示，在她所接诊的肺炎支原体感染患儿中，大约有80%-90%都是轻症。“针对刚发病的大龄患儿，若客观条件限制无法及时前往医院，可适当居家先观察1-2天，以休养为主。若3天后孩子仍然高热，或是剧烈咳嗽、精神萎靡等，则需尽快前往医院。”

“对于居家的患儿，不建议家长自行给他们使用抗生素，这可能会进一步加剧耐药形势。”李月兰说，“患儿发病早期症状可能还不太典型，家长们也不具备区分不同病原体感染的能力，错误用药可能会延误病情，同时存在不良反应风险。”

值得一提的是，项云提醒，若孩子状态尚可，早期家长应尽量避免使用退热药物。“发热是免疫系统对抗病原体时的正常生理反应，如果过早使用退热药物，有可能会抑制机体的免疫功能，反而影响康复速度。”

耐药率高，流行趋势仍不确定

项云告诉“医学界”，极低龄、有基础疾病、抗生素耐药等，都是肺炎支原体感染重症的高危因素。

“针对存在高危因素的患儿，即便病情尚可，我们也会根据情况做进一步检查，考虑是否收治入院。”项云说，“住院后，在常规阿奇霉素治疗的基础上，还要加强呼吸道管理，进行祛痰、雾化治疗等，严重者还可给予激素、肺泡灌洗治疗，这些都能有效控制疾病发展。”

一般而言，肺炎支原体经及时有效治疗，只有极少数患儿会发展为重症，出现严重并发症或后遗症的比例更是微乎其微。但严峻的抗生素耐药形势则加剧了不确定性，“我们去年曾对住院的支原体肺炎患儿进行过统计，发现经过明确检测的，几乎都存在耐药情况。”项云说。

2022年湖南省儿童医院学者在《儿科药学杂志》发表研究显示，“大环内酯类耐药支原体肺炎”在我国儿童中发病率较高，广州儿童5年耐药率为68.1%，北京高达87.7%，耐药导致患儿病程延长、肺外并发症发生率较高，增加了患儿治疗的难度。

作为替代方案，喹诺酮类药物存在相关不良反应风险，四环素类则仅可用于>8岁儿童，“这些属于‘超适应证’用药，若临床中观察到住院患儿病情不见好转，在经过利弊分析并取得家长知情同意后，我们会改用敏感抗生素。但不建议家长网购处方，自行给孩子使用这两类抗生素。”

李月兰则观察到，在今年的住院患儿中，耐药情况似乎比去年更严重一些。

“常规情况下，阿奇霉素的治疗效果较好，一般一周内就可以看到孩子有明显好转。”李月兰告诉“医学界”，“但如今我们每天早上查房，都会观察到有一些孩子的治疗效果不佳，这种情况下首先考虑的就是‘耐药’。我们也会第一时间进行耐药检测，根据情况更改用药策略。”

此外李月兰提醒，患儿出院后，家长仍应遵循医嘱，维持一段时间的抗生素用药，尽量避免外出，居家休息并加强营养支持。

“肺炎支原体感染形成的免疫保护时间相对较短，同时若住院期间使用了激素，也会影响到机体免疫力，因此需要再给孩子一周左右的恢复时间，直至彻底康复。”李月兰说。

两位专家均对“医学界”表示，未来几个月，呼吸道传染病的流行趋势，包括以哪种病原体为主、会在哪些区域高发等仍存在不确定性。但根据既往流行规律，医疗机构和家长应提前做好准备。

李月兰透露，每年这个时候，针对儿科、呼吸科等相关科室，保定第七医院职能部门都会提前组织培训，总结分析区域内和院内的病原体感染分布情况，制定相应预案。

“从今年夏天起，我院还整合了相关病房，腾出了不少床位，并针对医护人员的分配、呼吸机、雾化器、药品等的调度进行了准备，以确保一旦患儿突然增多，医院仍能保持稳定运行。”李月兰说。

项云则提醒，目前仍无特异性疫苗可供预防肺炎支原体感染，佩戴口罩、保持手卫生、高发期适当避开密集场所等，是避免染病的主要手段。

他强调，“对于已经退烧的轻症患儿，只要还存在咳嗽等呼吸道症状，无论是出于孩子自身健康考虑，还是避免疾病的进一步传播，都应该再居家观察一阵，待彻底康复后，再让孩子回到学校。”