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6岁孩子患糖尿病需终身用药 保险公司拒赔 法院：要赔！
儿子两岁时，她为其购买了儿童重疾险。四年后，孩子被诊断为Ⅰ型糖尿病，女子向保险公司申请理赔时，保险公司却以孩子未出现该疾病的并发症为由拒赔。
近日，重庆市沙坪坝区人民法院审理了该起涉及儿童重疾险的保险合同纠纷案，判决保险公司向孩子支付保险金60万元、退还保费4260元，并确认该公司豁免孩子自2023年1月起至合同期满期间的各项保险费用。
2016年1月，赵某出生。两岁多时，赵某母亲陈某在一家保险公司为其投保重疾险，双方签订保险合同，约定若确诊保险条款载明的重大疾病则可获赔保险金30万元，若确诊时患者系未成年人构成少儿特定重大疾病的可另获赔保险金30万元。
合同签订后，陈某每年按约缴纳了保险费用。2022年12月，6岁的赵某首次被确诊为Ⅰ型糖尿病。去年两次复诊，赵某的检查结果仍为Ⅰ型糖尿病，治疗意见均为需终身使用胰岛素，且治疗期间赵某被多次下达病危通知书。
去年10月，陈某向保险公司申请理赔被拒。保险公司认为，虽然赵某确诊了Ⅰ型糖尿病，但并未出现合同载明的疾病释义中规定的“出现以下三种并发症之一或一种以上：并发增殖性视网膜病变；并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征。”
陈某遂将保险公司诉至法院，要求保险公司支付保险金60万元、退还2023年10月的保费4260元，并按照协议约定确认豁免后期保险费。
法院审理认为，该案中，保险公司自行拟定的保险条款在“Ⅰ型糖尿病”的释义中约定了三种并发症，构成格式条款，该格式条款减轻甚至免除了保险公司的保险责任，保险公司应当提示对方注意并按照对方要求进行说明。
虽然保险公司认为，签订合同时，已要求投保人仔细阅读并对疾病的标题部分进行了加黑加粗，但事实上无法达到就条款的具体释义部分向投保人进行针对性提示和说明的效果。更为重要的是，赵某被医院确诊为Ⅰ型糖尿病需终身注射胰岛素，多次被下达病危通知书，无论从医学诊断标准还是普通人认知标准，赵某的病症已经属于重大疾病。
保险公司释义对Ⅰ型糖尿病三种严重并发症的约定本质上限缩了该疾病的理赔范围，此种不合理的减轻甚至免除自身责任的条款构成免责条款，应为无效。
据此，法院认定，赵某所患疾病应属保险合同约定的赔付范畴。遂作出上述判决。
一审判决后，双方当事人均未上诉。目前，判决已生效。
法官提醒：
保险合同中格式条款不是拒赔“挡箭牌”。保险公司在开展保险业务时，应加大对格式事项的提示及明确说明力度。
其次，保险行业应敲响规范销售、诚信经营的警钟，提高理赔服务质量和效率，切实“投保容易、理赔难”的问题 。
上游新闻记者 徐勤 通讯员 温祺
编辑：夏洪玲责编：吴忠兰,石亨 审核：冯飞
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快照生成时间：2024-09-14 17:45:01
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