了解冠心病患者的治疗方法，阿司匹林嚼服的效果优于口服，需知道

导语：冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄影响心肌供血导致的综合征。冠心病的病理基础是脂质核心和纤维帽。在临床诊断冠心病主要依据症状、体征以及各种辅助检查。冠心病的治疗主要包括了抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抑制心肌重构等多个方面。除了药物治疗之外，冠心病还能够应用血管内介入治疗以及手术治疗等多种其他治疗方式。

01了解冠心病的发病机制，临床上冠心病的发展与血液粘度的增加有关

1、炎症学说

炎症学说是基于损伤反应理论，即“炎症反应可能是冠心病发病的重要机制之一”。炎症学说认为在冠心病的发病过程中普遍存在着炎症反应。冠心病的动脉粥样斑块是平时临床和科研关注的重点，炎症反应可以导致粥样斑块的进展。

如果各种冠心病危险因素持续存在，它们将对内皮细胞造成损害，引起炎症反应然后产生各种炎症因子促进冠心病的发生。随着冠心病病程的发展，它逐渐导致脂纹、斑块和粥样斑块。最终导致冠状动脉闭塞和冠心病。

2、血液流变学说

血液流变学理论认为，冠心病的发展与血液粘度的增加有关，因为高血液粘度会增加心脏微循环的阻力，从而导致供应相应血液的心肌缺血缺氧。研究表明冠心病患者心肌微循环紊乱较为严重，其血液粘度较高，则相应其血流量较小。

如果患有冠心病和高脂血症的患者，由于血脂粘附在冠状动脉的内膜上，造成血管内皮损伤，冠状动脉血液流变学就会异常，血液粘度就会增加，心肌供血供氧量就会减少。如果患者的危险因素持续存在，上述过程将继续相互作用，形成恶性循环，使缺血性心肌病更加严重。

3、内皮损伤学说

内皮损伤学说认为，如果一个人的血管内皮完好无损，那么炎症细胞和脂蛋白就不太可能侵入。血管内皮细胞可以分泌许多细胞因子。这些细胞因子作用于其受体能够调节心血管系统的生理功能。已经能够证明吸烟是心血管疾病独立的危险因素。还有高血糖状态对于血管内皮细胞的损害以及高血压等众多的因素都能够损伤血管内皮。

血管内皮受损时，血管内皮细胞分泌的细胞因子数量和种类开始发生变化。其中包括分泌较多的黏附分子，这些增多的黏附分子通过其受体与配体结合，可以促进冠心病的发展。血液中过量的脂质成分可以破坏血管内皮细胞，促进冠心病的进展。沉积的脂质可以增加血管内皮的通透性，加重血管内皮的损伤。

血液中的白细胞和单核细胞可以转变成巨噬细胞。这些巨噬细胞吞噬了低密度脂蛋白后，变成了泡沫细胞。巨噬细胞和泡沫细胞加上细胞凋亡释放的物质共同组成了脂质核心。T细胞激活，胶原纤维增殖覆盖在脂质核心的表面被称为纤维帽。脂质核心和纤维帽是冠心病重要的病理基础。

4、血栓形成学说

血栓形成的理论认为冠心病与血管内血栓形成有关，其中大部分是由不稳定的斑块破裂出血引起的。血管内皮的损伤使血管内皮下的成分能够与血液中的成分接触。血液中的胶原纤维通过相应的受体结合在血小板的表面，这种结合使得血小板能够附着在破损的血管壁上，血管发生收缩反应。血小板通过上述一系列反应发生聚合，形成了血栓。这些血栓导致了冠心病的发生。

5、平滑肌克隆学说

血管平滑肌细胞是一种多能干细胞，在冠心病的病理机制中，血管平滑肌细胞可以发生一系列改变加重冠心病。该学说认为，血管平滑肌细胞在受到刺激以后发生增殖、迁移，并分泌一些纤维结缔组织，结缔组织能将脂质成分包裹起来，从而使冠心病病变加重。

02了解冠心病患者的治疗方法，阿司匹林嚼服的效果优于口服，需知道

抗血小板的药物有很多种。临床工作中常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等。阿司匹林能够通过抑制冠状动脉血管壁的脂质沉积预防和治疗冠心病。在急性冠脉综合征中，阿司匹林嚼服的效果优于口服。

长期大剂量的服用阿司匹林有可能导致出血。大剂量的摄入阿司匹林会增加心脏的输出量，患者有心肌炎或者心衰时应避免使用。阿司匹林的常见副作用有恶心、呕吐、头痛等。一旦出现应立即停药。阿司匹林还能用于不稳定心绞痛的治疗。氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂，经肝脏代谢后的产物才能发挥药理作用。

由于肝细胞色素P4502C19的基因多态性，部分患者对氯吡格雷不敏感。正常剂量的氯吡格雷不能发挥足够的药理效应。替格瑞诺跟氯吡格雷属于同一类药物，但是替格瑞诺不需经过肝脏代谢。替格瑞诺本身已经具有了药理学活性。因此替格瑞诺的药效强于氯吡格雷。替罗非班是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

其作用机制主要是其结合了血小板表面的Ⅱb/Ⅲa受体。血液中的纤维蛋白原就不能与血小板结合了。血小板不能结合纤维蛋白原就不能发生后续的反应。通过上述机制替罗非班能抗血小板聚集。

2、降脂类药物

血脂是人体重要的组成成分，它们参与了生物膜的组成，同时也是人身体内众多激素合成的前体物质。人体由于不健康的生活方式、疾病的影响或者特异性的基因组成等原因造成了脂质代谢的紊乱。血脂的紊乱是产生粥样斑块的原因之一。

内源性胆固醇的合成涉及很多复杂的生物化学反应。在合成过程中HMG-CoA还原酶是重要的限速酶。他汀类药物的全称是３-羟甲基戊二酰单酰辅酶Ａ还原酶抑制剂。他汀类药物的作用机制是竞争性抑制胆固醇合成的关键酶HMG-CoA还原酶。这类药物主要的药理作用是减少人体胆固醇的合成。

同时还可以促进低密度脂蛋白的降解。所以他汀类药物的最佳适应症为高胆固醇血症合并高低密度脂蛋白血症。冠心病患者长期服用他汀类药物可以稳定斑块。第一代天然他汀被发现以后，科学家又合成了越来越多的人工他汀。现在临床工作中常用的有阿托伐他汀和瑞舒伐他汀这两种。其中阿托伐他汀应用的最多。

第三代他汀阿托伐他汀与第一代的辛伐他汀比较起来，阿托伐他汀的降血脂效果最强，只需较小的剂量就能将胆固醇控制在目标值。他汀类药物的不良反应主要表现在横纹肌的溶解以及肝功能的损害等方面，阿托伐他汀的安全性也较高，不良反应相对较少。为了评价辛伐他汀降低胆固醇对冠心病（CHD）患者死亡率和发病率的影响。

辛伐他汀的长期治疗是安全的，可以提高冠心病患者的生存率。外源性胆固醇吸收的主要部位在小肠，抑制胆固醇的吸收发挥降血脂作用的药物被称为胆固醇吸收抑制剂。依折麦布是临床常用的胆固醇吸收抑制剂。依折麦布发挥药理作用不需要肝药酶的代谢，可以直接发挥作用。而且依折麦布的不良反应也与他汀类药物有区别。

依折麦布的不良反应主要有腹痛、腹泻等。对于难治性高胆固醇血症患者，可以将依折麦布与他汀类药物联合应用。可以提高降脂效果，并且相对增加单药的剂量具有更高的安全性。

胆固醇以胆汁酸的形式排到肠腔当中，绝大多数的胆汁酸被重吸收称为胆汁酸的肠肝循环。胆汁酸螯合剂的作用是在肠腔中与胆汁酸结合成不能被重吸收的物质，使胆汁酸从肠道排出。临床上应用的胆汁酸螯合剂有盐酸考来维仑等。

胆汁酸螯合剂跟其他类型的降脂药物比较具有的优势是，药物从肠道排出，不被人体吸收具有更高的安全性。与此同时，胆汁酸螯合剂的不良反应主要引起便秘。由于不被人体吸收的特点，胆汁酸螯合剂具有很好的临床应用前景。

结语：贝特类药物能够促进载脂蛋白的基因表达。机体载脂蛋白合成增多，有利于脂质的代谢过程。贝特类药物还能抑制肝脏产生过多的低密度脂蛋白。需要指出的是，贝特类药物调节脂质代谢的机制尚未完全发现。而且贝特类药物需要经过肝脏代谢，与其他药物合用时应注意避免损伤肝功能。烟酸的调脂效果不如他汀类药物以及贝特类药物。