中国人寿荣获全国智慧医保大赛多个奖项

近日，全国智慧医保大赛颁奖仪式在上海举行，中国人寿保险股份有限公司(以下简称“中国人寿”)在数智医保领域的创新实践与深度应用获得认可，共有4个分支机构项目荣获奖项。其中，杭州市分公司摘得一等奖，广州市分公司与清远分公司分获二等奖，广西壮族自治区分公司荣获三等奖，充分展现了中国人寿在服务国家医疗保障体系建设、推动医保数字化转型中的实力与担当。

本次大赛由国家医保局和上海市政府联合主办，旨在激发新一代信息技术在医保改革中的创新活力，进一步促进医药健康产业创新发展，提升人民群众健康保障水平。大赛设置创新药物研发、上市后真实世界研究、药械综合价值评价等11个参赛领域，共吸引全国802支队伍参赛。经过层层角逐，最终178支队伍脱颖而出。

医疗保障是民生之基、幸福之盾。中国人寿各地分公司积极发挥优势，充分结合地方多样性、个性化需求，以数智技术为纽带，整合优质资源，为构建智慧医保新生态，提升民生保障质量提供了可落地、可复制的实践路径。

一秒钟到账，实现商保直赔快赔新模式

中国人寿寿险杭州市分公司积极响应国家医保局提出的“1+3+N”多层次医疗保障体系建设部署，配合省医保局推动医保商保“双平台一通道”模式的试点落地，为投保人提供优质高效的快赔直赔服务，推动医保与商业健康保险有序衔接、协同发展。

该应用在浙江省医疗保障局的牵头下，依托浙江省智慧医保平台(医保平台)、商保综合服务平台(商保平台)为核心载体，通过硬件加密专线(“一通道”可信空间)搭建安全数据交互链路。平台聚焦参保人核心需求，提供身份核验、医保结算信息实时推送、商保自动理赔计算、资金清算等全流程服务，创新覆盖快速理赔、直接理赔、核赔核保、商保产品开发四大关键场景。项目突破“基本医保与商保独立运营”的传统理念，首次在省级层面构建“医保+商保”协同服务体系，通过数据可信空间实现“医保结算与商保理赔同步化、健康管理与保险服务一体化”，推动医疗保障从“事后赔付”向“事前预防、事中干预、事后保障”全周期服务转变。

2025年度，杭州市惠民保、企业补充医疗保险、个人商业医疗保险等商保“一站式结算”累计理赔94.52万人次，惠及参保群众9.14万人，赔付金额2.62亿元。中国人寿寿险杭州市分公司凭借丰富的项目运营经验，为系统研发提供了大量真实理赔数据及核心业务支撑。项目的落地不仅提升了医疗保障服务的公平性与可及性，完善了多层次医疗保障体系，更增强了社会互信，为数据要素流通应用树立了行业标杆。

多层次医疗保障精准赋能与协同平台

中国人寿寿险广州市分公司紧扣国家医保改革方向，依托自身专业优势，联合广州市医疗保障局等多方构建打造多层次医疗保障精准赋能与协同平台，以数智技术为医保改革注入新动能。该平台以人工智能、云计算、大数据等新一代信息技术为核心支撑，构建起独具特色的“三横四纵”数智架构，实现保障全领域、服务全流程、治理全维度的协同升级。“三横”横向打通基本医保、大病保险、医疗救助与商业健康保险四大板块，实现待遇衔接自动化、费用核算一体化；“四纵”贯穿数据采集、智能分析、业务协同、服务输出四大模块，形成闭环运作。在技术支撑上，平台采用高标准五层架构，遵循国家信息安全等级保护三级标准，核心业务可用率≥99.99%，敏感数据加密存储，核心响应时间≤2秒，兼顾安全与高效。平台从产品设计、风险管控、生态协同三个维度实现突破，推动医疗保障体系转型升级。

对群众而言，实现医保、商保、医疗救助“一站式结算、无感秒理赔”，理赔周期从5-7天缩短至10秒内，彻底缓解垫资压力；针对特殊群体优化服务，解决操作难题，让保障更具温度。对行业而言，商保核保、理赔效率大幅提升，推动商保行业从“规模扩张”向“质量提升”转型；助力医保治理精准化，缓解基金支出压力。对社会而言，平台激活健康产业生态，推动医疗保障与健康管理深度融合，形成“保障促健康、健康减负担”的良性循环，为健康中国建设提供有力支撑。

智联政医保 闪付惠民生

中国人寿寿险清远市分公司与政府部门(清远市医疗保障局)、公立医疗机构(清远市清新人民医院)三方联袂，突破传统服务藩篱，成功构建起社会医疗保险(医保)与商业保险在医疗机构内实现患者医疗费用“直付”的合作新模式。清远“直付”模式通过系统直联、信息互通与结算协同，大大缓解了群众的“跑腿之累”：患者在清新人民医院出院时，仅需支付经基本医保与清远国寿商保共同报销后的个人自付部分，无需垫付医保与商保覆盖的费用。

清远“直付”模式落地，彻底打破了过去医保、商保“两条线、两套流程”的壁垒，实现了“进一家门、办多家事”的服务升级，医保与商保快速完成同步结算，医疗费用报销结算时间可压缩至5分钟以内，群众就医结算服务效率显著提升，从“患者跑腿”到“数据跑路”，群众省却了收集单据、往返奔波之苦，就医过程的“尊严感”与“获得感”显著提升——在试点医院服务调研中，“直付”模式落地后，患者对结算服务的满意度从68%提升至95%以上。目前，清远市辖内6家主要医院已陆续加入项目，并启动系统对接开发，未来随着“直付”服务范围的进一步拓展，客户受益面将持续扩大。

“数智护航·大病无忧”：医保商保协同下的仿真测算与精准监管平台

为从“群众跑腿”向“数据跑路”、从“单点监管”向“全程防控”、从“被动理赔”向“主动预测”转变，在广西壮族自治区医保局的指导下，中国人寿寿险广西壮族自治区分公司启动建设广西医保仿真测算与精准监管平台，旨在通过科技赋能大病保险提质增效，构建“精准化、协同化、可持续”的医疗保障体系。平台聚焦医保商保协同中的数据融通、动态监测、联动风控三大核心应用场景，建成了“1库+1平台+3子系统”的医疗保障闭环支撑体系，即建设全区医保数据底座，搭建一体化业务平台，构建大病理赔、医保商保智能监管审核、医保基金仿真测算三大核心业务子系统

在平台赋能之下，一是降低运营成本，理赔数据流通从7-15天缩短至T+1天，人力成本降低50%。2024年，全区仅需30名经办人员即可按时处理约560万笔理赔案件。二是提升数据质量，系统应用后，数据逻辑错误率降至0.01%以下，ICD-10编码标准化率超过99%，为精准风控奠定了坚实基础。三是减少基金损失，2025年上半年，智能监管审核子系统对6980家医疗机构、近4000万条单据进行审核，识别疑似违规数据26.48万条，涉及费用约2625.03万元，有效遏制了基金浪费。四是保障基金平衡，仿真测算系统预测误差率控制在3%以内。通过模拟政策调整，为医保部门科学决策、保障基金平稳运行提供了重要依据。

这些案例正是中国人寿全面推进数智变革，积极服务民生的生动缩影。未来，中国人寿将继续发挥自身优势，以科技为支撑、以场景为牵引、以价值为导向，丰富产品供给，扩大保障覆盖面，让数智医保红利惠及更多群众，助力构建协同高效、普惠便捷的多层次医疗保障体系，守护人民群众生命健康，筑牢民生保障坚实防线。

来源：中国人寿贵州省分公司

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