抗结核治疗后出现肝损伤如何应对

本文转自：贵港日报

当诊断出了结核病，抗结核药物治疗是治疗肺结核的基础 ，规范治疗后治愈率也很高。但抗结核药物及其代谢产物均可产生药物不良反应，最常见之一是肝脏损伤。据统计，发展中国家抗结核药物肝损伤发生率为3%—28%。原因是抗结核药物多药长期联用对肝脏有一定程度的损害。除中药外，抗结核药物已成为引起药物性肝炎的首个病因。

抗结核药物中导致肝损伤的高危药物为异烟肼、利福霉素类、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸钠等；低危药物为氟喹诺酮类药物、乙胺丁醇、氯法齐明、克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾、利奈唑胺等；氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝氨酸等药物则罕见导致肝损伤。抗结核治疗过程中，高龄、酗酒、肝脏基础疾病、营养不良者较普通人更易出现肝损伤。

肝损伤早期临床表现常常无特异性。药物性肝损伤的临床表现，主要是肝细胞损害和肝内胆管胆汁淤积引起的疲乏、食欲不振、黄疸等，可伴有发热、皮疹、瘙痒等，停药后上述症状多在短期内消失。严重患者可出现大片肝坏死、黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、肝衰竭等危及生命的并发症。

肝损伤又分为急性与慢性。急性药物性肝损伤患者可出现恶心、食欲减退、厌油、黄疸、发热、大便颜色变浅，也可出现不典型的肝脏外表现，如乏力、发热、瘙痒、皮疹等体征。慢性药物性肝损伤患者可出现腹水、黄疸、肝大、门静脉高压等肝硬化症状。药物性肝损伤是一个排除性的诊断，当发病前1—4周或更长时间内有明确用药史，患者出现黄疸、乏力等症状，血生化显示血清谷丙转氨酶/血清碱性磷酸酶的比值不同程度升高，需同时排除其他原因所致的肝炎或黄疸（包括病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病、胆道结石、肝脏寄生虫病等，）停药后肝功能指标可能会有所改善，应考虑药物引起肝损伤的可能性较大。抗结核药物致肝脏损伤多发生在用药的前2个月内，以老年人和儿童高发。黄疸的消长是肝功能损害程度的标志。

目前抗结核药物致肝损伤的机制尚不完全清楚 ，一般认为有毒性反应和过敏反应两种，然而，抗结核药物引起药物性肝炎是多因素的，除了药物本身的毒性作用外，与药物的剂量、患者的性别、年龄、结核类型、对药物的敏感性等因素有关，且不同个体对药物肝损伤的易患性通常取决于基因。当抗结核药所致药物性肝炎为轻度时，可加护肝药物后继续抗痨治疗；中度肝损伤时，除保肝治疗外，还需密切观察病情、复查肝功能；肝损伤为重度时，需及时停用抗结核治疗药物，加强护肝治疗，必要时采用人工肝治疗。大多数药物性肝损伤，一般经过去除诱因、支持疗法、合并症的治疗等可以得到改善，患者在治疗1—3个月内可彻底恢复。少数患者可出现反复肝功能异常，甚至进展为慢性肝损伤，出现肝纤维化，甚至肝硬化，更有个别患者会由于急性药物性肝衰竭而出现生命危险。总之，治疗前应详细了解有无肝炎病史，及用药者一般情况和其他可能影响肝功能的因素，尽量选用肝毒性小的抗结核药物。对于具有危险因素的高危者要定期检查肝功能、注意药物剂量、做好早期护肝治疗等。除此之外，还需注意避免劳累及熬夜，戒酒，清淡饮食，保证充足睡眠，避免食用油腻食物加重肝脏负担，调整情绪，保持稳定，对治疗要有信心。

早期识别及预防重型肝损伤的措施：注意观察有无乏力、恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染及尿黄等症状，以便早期发现药物性肝炎，避免重型肝炎的发生，联合用药时需要考虑药物的相互作用，避免肝损坏的叠加作用。服用抗结核药物治疗过程中，门诊定期复查肝功能是必要的。一旦出现肝功能异常，需在结核专科医生指导下，进行观察或处理。由医生充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险，调整抗结核药物治疗方案，肝功能损伤明显时，需及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，根据药物性肝损伤的临床类型选用适当的护肝药物治疗。（贵港市人民医院 谭伟芬）