特困人员自费自付5000元封顶 超标可享“全额报销” 元旦起 杭州全面启动“困难家庭医疗费用负担封顶制”

每日商报讯 12月8日，杭州市政府新闻办召开政策吹风会介绍《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（以下简称《实施意见》）政策制定情况。会上，相关负责人明确，自明年元旦起，全市持证的困难群众将全面享受“家庭医疗费用负担封顶”保障，其中，特困人员自费、自付5000元封顶（年度）、低保家庭3万元封顶、低边家庭5万元封顶。简单来讲，相关困难群众看病就医所产生的合理且必要的医疗费用都将享受“上不封顶、全额报销”待遇。

多部门、多组织帮扶后

再启动“封顶制兜底帮扶”

《实施意见》指出，本次制度的保障对象为持有效期内本市民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员（简称“困难群众”）。同时，相关部门将继续建立因病致贫和因病返贫双预警机制，将年度个人医疗费用负担较重的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等群体参保人员均纳入因病致贫返贫监测范围。

封顶保障的标准具体为：以本市民政部门认定的社会救助家庭为单位，困难群众经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后，其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

会上，记者还获得了由市医保局富阳分局所提供的两个真实案例（富阳区已先行试点）：

李某，70岁，我市低保对象，2022年医疗费总额1125921.84元，其中医保和西湖益联保共报销956131.24元后个人需承担169790.6元，最后通过暖心基金兜底帮扶138798.6元。

夏某，48岁，我市低保对象，患乙型肝炎肝硬化，2022年度总医疗费用为 226699.75元，其中医保和西湖益联保报销158232.16元，各部门梯次减负救助4910.66元，个人需承担63556.93元 ，最后通过暖心基金兜底帮扶31846.93元。

现场，相关负责人介绍，封顶制兜底帮扶的具体实施过程中，将按照医保、民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村、公益性群众团体或社会组织等顺序帮扶后，再将“剩余的合理医疗费用”纳入“封顶制兜底帮扶”范围内。

如何界定“合理必要的医疗费用”？

个人要提交材料吗？

本次《实施意见》落地前，各区、县(市)政府原则上应先建立“病贫无忧暖心基金”，暖心基金将专款专项对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶，暖心基金的日常管理由属地红十字会或慈善总会等公益性群众团体或社会组织负责。

其间，封顶制帮扶由负责暖心基金管理的公益性群众团体或社会组织联合医保部门发起，并将根据医保结算系统中的医疗费用信息，通过数字赋能将多部门关于困难群众医疗费用救助、援助、补助数据依次进行扣减后，由公益性群众团体或社会组织对符合条件的医疗费用进行审核，并按规定将款项拨付给困难群众。

简单来讲，困难群众将“无感”进入保障流程，在提前授权同意的前提下，无须申请、无须提供任何材料即可获得相关款项。

另据记者了解，早前杭州富阳区已先行试点，从相关数据来看，今年上半年，富阳区共计标识困难群众1.4万名，实现医保目录内用药率超90%，医疗费用个人负担部分较去年同期降低609.72 万元，同比下降 25.74%。

对于“合理必要费用”的认定，相关负责人称，将以医保目录范围为基础，医学、医保等专家综合评定目录外合理必要治疗项目、费用作为补充，以尽可能保障困难群体看病就医的基本需求，诸如整形、美容、高档特需病房等非疾病治疗必需的费用不予纳入保障范围。

本次《实施意见》将于2024年1月1日起正式实施，市民如有关于本次政策的相关疑问，可拨打市医保局专线咨询：政策法规处 0571-89583020。

（注：个人自付指的是在医保范围内，但按医保规定不予报销，需要患者自付的费用；个人自费指的是医保范围外，医保完全不承担，需要患者自费的部分。）