60岁孕妇成功分娩，产科医生怎么看？

随着医学进步，部分生育希望渺茫甚至不可能生育的女性得以成功分娩，但这并不意味着鼓励女性冒着生育风险，成为高龄甚至极高龄孕产妇。大量研究显示，高龄是导致孕产妇不良妊娠结局的关键危险因素之一，母子均面临较大风险，因此专家强调适龄生育。

撰文 | 燕小六

责编丨汪 航

据济南市人民医院官方订阅号消息，12月20日上午，一位60岁的高龄孕妇在该院产科成功分娩，创造医院历史。

院方介绍，这名极高龄孕妇合并妊娠期高血压，入院后监测血压在150/90mmHg，分娩过程具有危险性。为此，产科召开全科大讨论，麻醉科、手术室、新生儿科参与，提前做好人员、设备、药品准备，抢救设备随时启用。

最终经剖宫产手术，这名极高龄孕妇诞下一名健康男婴，母子平安，新生儿因属高危儿已转到新生儿科住院观察。院方表示，手术持续50分钟，是医院建院至今分娩年龄最大的孕产妇。不过，医院官方订阅号已删除这篇文章，“济南生活广播”等官方媒体的报道依然留存。

“医学界”多次联系医院未果，尚不清楚孕妇更多细节。“极目新闻”的报道称，产妇的丈夫今年55周岁，双方已育有一女，男婴为家中二孩，可申请育儿补贴。公开资料显示，六旬妇女生育的案例在国内外皆有先例，但在临床中，极高龄孕妇分娩十分棘手，或以女性健康和婴儿生命为代价。

多名三甲医院产科医生告诉“医学界”，产科不能拒绝患者，接诊后一定会竭尽全力确保母子平安。但医生同时强调，极高龄孕妇易发生流产、早产、胎儿染色体异常等，是导致妊娠并发症或不良结局的重要因素，因此不鼓励高龄生子。

一位60岁的极高龄孕妇在济南市人民医院产科剖宫产分娩一健康男婴/图源：济南生活广播

高龄产妇不在少数，代价是巨大的

中国福利会国际和平妇幼保健院产科主任医师张琳告诉“医学界”，随着现代医学不断进步，很多女性能够达成二三十年前无法想象的生育极限，一个直观表现就是女性生育年龄的上限不断提高。

2010年，因为失独，60岁的盛女士通过辅助生殖技术，产下一对双胞胎；2019年，山东枣庄67岁的田女士自然受孕，生下一名女婴；同年，一名74岁的印度女性经辅助生殖诞下双胞胎。浙江、山东、广西、安徽……我国多地医院曾发布此类产科案例。

近年来，张琳在门诊见过不少45岁以上的孕产妇，50岁以上者也时有出现。她们有的是晚婚晚育、首次妊娠；也有失去成年子女后的母亲，因伤心欲绝希望再次生育。

张琳告诉“医学界”，生育须有种子和土壤。源于男人的种子就是精子，总体看，男性生育力会随年龄下降，但生殖细胞不会耗尽，老来得子的男性不胜枚举。

源于女性的种子即卵子。“进入更年期后，女性体内的卵泡储备逐渐耗尽，排卵周期延长、不规律。一旦绝经，意味着功能正常的卵泡耗竭，女性失去排卵功能。”张琳表示，过往认为，绝经年龄就是女性的生育极值。

绝经还会影响孕育新生命的土壤——子宫。中山大学附属第六医院产科主治医师林琳告诉“医学界”，绝经后卵巢功能衰退，女性体内性激素水平非常低。子宫受激素影响而萎缩，表现为体积变小、内膜极薄，受精卵无法着床、胚胎难以发育。

“中国妇女的平均绝经年龄是49岁。理论上，未绝经者仍有自然受孕的可能，但年龄越大，机会越渺茫。”林琳说。

随着试管婴儿等辅助生殖技术不断发展，一部分已绝经女性重获生育希望。此时，卵子来源有几种可能。一是用激素刺激女性恢复排卵，但林琳认为，该途径从理论上讲几乎不可能实现。

二是使用该名女性在年轻时冷冻的卵子，三是使用其他女性捐献的卵子。无论是何种情况，女性都要接受大剂量的雌孕激素等刺激、补充，尽可能改善子宫内膜状态。

因此，高龄孕妇想要通过辅助生殖技术成功分娩，代价是巨大的。除了费用高昂，假设女性要用自己的卵子，促排卵药物可能诱发卵巢过度刺激综合征，造成腹水、腹胀，严重时必须取消胚胎移植计划并住院治疗。

此外，激素刺激可能导致内膜厚度不均匀，影响胚胎植入、着床，有时会引起内膜炎症。

一般而言，辅助生殖成功率会随年龄增长而降低。美国疾控中心2020年数据显示，在该国首次做试管婴儿的女性中，35岁以下人群的活产率达55%，而40岁以上人群仅为8.2%。也就是说，40岁以上人群每做100次胚胎移植，只有8次能成功生下孩子。

北京大学人民医院生殖医学中心主任沈浣教授曾告诉媒体，46岁后试管婴儿的成功率趋向于零。

极高龄孕妇的生育风险有多大？

林琳提醒，在国内法律和伦理环境中，女性要通过医疗技术达成生育梦，是有“条件限定”的，主要局限于非自然绝经女性，比如患有卵巢早衰、卵子成熟障碍性疾病，或某些遗传病、系统肿瘤导致早绝经者。

在我国，赠卵也局限于这部分女性中。“原则上，针对正常自然绝经后仍希望生育者，辅助生殖技术实施单位倾向于尽量劝退。”林琳说。

这是一种限定，亦是对女性的保护。张琳解释称，“高龄妊娠就像打怪兽一样，一步一步、步步艰辛。”

济南市人民医院产科/图源：济南生活广播

按照国际妇产科联盟定义，预产期时年龄≥35岁的孕妇为“高龄产妇”。“如果超过40岁，就是超高龄产妇；超过45岁，是极高龄产妇……医生会在病历上贴一个有颜色的标签‘高危妊娠’，意思是又老、又危险。”上海市第一妇婴保健院原院长段涛曾撰文感慨，这个“老”是指生殖年龄，“卵子不饶人”，生育风险很大。

大量研究表明，高龄是导致孕产妇不良妊娠结局的关键危险因素之一，更易患妊娠并发症，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血压、胎膜早破、围生期死亡和胎儿不良临床结局等。

以心脏为例，妊娠会增加30%-50%的心脏负荷，双胎妊娠的影响更甚。对普通育龄女性而言，这可能导致心慌气短。到了极高龄产妇中，因自身血管内皮损害、妊娠高凝状态，女性可能出现静脉血栓、加重心肌缺血，极易并发心衰。

张琳接诊过的最高龄产妇是56岁。那是一位失去独子的母亲，通过辅助生殖技术，在孕32周时生下一对双胞胎。

张琳对她印象深刻，称其“发生了一切可能的并发症”。包括甲状腺功能减退、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、严重水肿、蛋白尿、肝肾功能受损……另有一名婴儿发育明显落后。

从结局看，这或许已是不幸中之万幸。有研究表明，高龄是胎死宫内的独立危险因素。大于42岁的女性即便在超声看到胎心后，还有36%的流产率，早产率、低出生体重儿发生率亦大幅增加。

由此，剖宫产率明显上升。林琳所在科室同样接诊过50岁以上的产妇。她介绍，相较于普通剖宫产，高龄者的手术难度更大。

“风险来自两方面。首先，高龄女性身体素质下降，术中宫缩乏力致产后出血的风险更高。术后子宫复旧，全身系统性康复速度明显慢于35岁以下女性，手术并发症、后遗症发生率亦明显升高。”林琳说。

其次，对于高龄瘢痕子宫女性，由于有盆腔及子宫手术史，大多存在盆腔粘连，术中易发生脏器损伤、出血等并发症，术后继发感染、盆腹腔粘连等风险较高。有女性甚至因为剖宫产远期并发症，不得不接受更多手术。

张琳遇到极高龄产妇后，会第一时间联系经验丰富的麻醉医生，“提醒大家做好准备、这个产妇随时会生。有时得两名以上麻醉医师采用多种方式配合，保证手术实施。手术医生也有讲究，得高年资、要做得很细。”

医生只能尽力帮助

但不鼓励极高龄生育

在门诊中，张琳每每遇到高龄孕妇，都要第一时间全面评估妊娠风险，给出明确答案：继续妊娠，还是尽快终止。

她最担心的，一是孕妇安危，二是胎儿能不能安全发育到可存活孕周。同时，她会详细告知对方，有些妊娠并发症可能在孕后才慢慢改善，有些则会继续发展下去。

即便如此，一些超高龄、极高龄女性仍愿意拼一把。“我在那位56岁妈妈身上看到，孩子意味着希望。”她说。

张琳告诉“医学界”，如果综合评估排除绝对禁忌如长期慢性心血管疾病或糖尿病并发症等，没有器官不可逆损害，女性自身生育意愿强烈、身心做好准备，不论多难，产科医生一定来者不拒，会竭尽全力帮助她们，“这是医生的职责所在。”

但她并不支持超高龄产妇长时间保胎。因为保胎药会增加乳腺、心血管系统异常，也会增加长期卧床者的血栓与感染风险，易出现感染性休克。

林琳介绍，目前已有详尽的指南、共识等，对高龄妊娠风险评估、终止妊娠等指征予以明确，规范医疗机构的诊疗行为。

按照国家卫健委文件，≥40岁的孕产妇属于“严重高危”案例，纳入橙色高危管理，若发生并发症则要贴红色（高风险）标签。对这两类孕产妇，文件要求医疗机构将其作为重点人群专案管理，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”，要尽快制订个性化管理方案、诊疗方案和应急预案。

林琳认为，由于生育限制解除和辅助生殖技术进步，部分自然条件下生育希望渺茫甚至不可能生育的女性，得以顺利分娩，但这并不是鼓励女性冒险成为高龄甚至超高龄孕产妇。

“从确保母婴健康、家庭和谐以及优生优育的角度，我们提倡适龄生育，每对夫妇有权获得为他们量身定制的生育计划，以及相配套的医疗措施。不污名化计划生育，也是医疗工作者的职责。”林琳说。

实际上，生和育是一个长期过程。极高龄产妇怀孕、生产时已至围绝经期，分娩后部分妇女因身体及精神等原因无法照顾孩子。这可能对未成年人身心健康、家庭关系造成负面影响。

此外，极高龄产妇还要考虑孩子出生后，母子能否坦然面对周围环境，母子间的代际关系及社会舆论压力。这是更为严峻的挑战。

国际上，有些国家或地区已经取消辅助生殖的种种约束。例如从2020年起，新加坡卫生部取消45岁年龄上限，并不再限制女性进行辅助生殖技术的次数。

但美国生殖医学会2016年的伦理意见认为，鉴于临床数据，以及对女性寿命、抚养孩子至成年所需的心理、社会支持等担忧，即使55岁以上女性没有潜在的健康问题，也应劝阻她们进行辅助生殖。

参考文献：

1.中华医学会围产医学分会, 中华医学会妇产科学分会产科学组. 高龄妇女孕期管理专家共识. 中华围产医学杂志.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20240204-00060.

2.中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）[J]. 中华妇产科杂志,2019,54(1)：24-26.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.01.006

3.Daar, Judith, et al.Oocyte or embryo donation to women of advanced reproductive age: an Ethics Committee opinion. Fertility and Sterility. Volume 106, Issue 5, e3 - e7