保“母子平安”，从小目标到大目标

本文转自：健康报

国家质控中心建设观察③

保“母子平安”，从小目标到大目标□ 本报记者 赵星月 特约记者 仰东萍 通讯员 王晓霞

“母子平安”是每一个新生儿家庭最真挚的心愿，也是每一名产科医生最期盼传达给产妇家属的话语。近年来，我国在降低孕产妇和婴儿死亡率方面取得巨大进步。进一步减少可预防的阴道分娩并发症，尤其是严重并发症，对于持续保障母婴生命安全具有重要意义。在国家产科专业医疗质量控制中心的精耕细作下，全国产科管理制度不断完善，医疗质量安全不断精进。

“这10个指标，每一个都经历了反复的考量”

强化医疗质量安全是医院管理永恒的主线。这项工作繁复而庞杂，在具体执行环节，往往是从制订一个个小目标开始。

“2017年，国家卫生健康委委托北京大学第三医院产科承担国家产科专业质控工作。国家产科质控中心成立之后，急需一把衡量全国产科医疗质量安全的标尺，构建质控指标体系由此成为中心的重点任务之一。”国家产科质控中心副主任、北京大学第三医院妇产科主任赵扬玉介绍，该中心专家委员会从上百个指标中确定41个作为备选指标，经多方面评估后进一步精简至15个指标。最终，国家卫生健康委遴选出包括剖宫产/初产妇剖宫产率、严重产后出血发生率、严重产后出血患者输血率等在内的10个指标，形成了2019年版产科专业质控指标。

“这10个指标，每一个都经历了反复的考量。”赵扬玉以排在孕产妇死亡原因首位的产后出血为例解释说，“临床上对产后出血虽有明确的界定范围，但在实际统计时，受羊水、冲洗液、消毒液等因素影响，出血量计量的准确性在各地区和机构间存在较大差异。”

为了客观反映产后出血的真实情况，了解可能造成严重后果的产后出血，专家委员会将严重产后出血发生率、严重产后出血患者输血率两个指标纳入质控指标体系，用以判定在发生严重产后出血时，孕产妇是否获得及时而有效的处置。然而，在完成指标收集进行数据分析时，专家们却意外地发现，优质医疗资源集聚的北京市竟位居严重产后出血发生率排名的前列。

“北京所报送的数据符合临床实际情况，多数助产机构严格记录了分娩后24小时内出血量。而在其他省份，有些助产机构仅收集了分娩后2小时内出血量。这提示，关于出血量计量方法的培训有待加强。”赵扬玉表示，由此可对今后质控结果的变化趋势窥见一二，“随着各地区数据报送标准化程度陆续提高，此前隐藏的医疗质量安全问题会逐渐暴露，严重产后出血发生率的全国水平或将经历波动下降的过程。”

如今，国家产科质控中心逐步搭建起以多源大数据为支撑的产科质量监测平台，并完善数据采集—监测—报告—反馈制度，从而推动目标导向和证据驱动的质量改进。“除质控指标外，有些信息，如经产妇比例、高龄产妇比例、双胎妊娠比例等，虽不直接反映医疗质量，却反映出人群特征变化，也被纳入监测范围，用于解释质控指标在不同地区、机构、人群之间或不同阶段的差异，并指导地区和机构的策略导向、资源配置和临床应对。”国家产科质控中心秘书、北京大学第三医院产科副主任陈练说。

“水滴行动”对分娩全程采取链式管理

国家卫生健康委连续3年将“降低阴道分娩并发症发生率”列为国家医疗质量安全改进目标之一。国家医疗质量监测数据显示，2020年我国阴道分娩并发症总体发生率为18.7%，二级医院、三级医院分别为14.7%和22.3%；三级医院中的发生率从2016年的11.9%上升至2020年的22.3%。

这组数据反映出怎样的深层次问题？陈练解释说，三级医院阴道分娩并发症疾病谱中绝大多数并发症的发生率显著高于二级医院，而产褥期伤口裂开和血肿、产科栓塞、自发或破膜后分娩延迟和产褥期麻醉并发症的发生率低于二级医院，反映出三级医院承担了更多危重孕产妇救治的功能定位。

对于阴道分娩并发症发生率所呈现的上升趋势，赵扬玉分析认为，抛开数据质量提升的原因，其与医护人员的技术水平、操作经验相关，“在关注母胎结局这一终末结果的同时，也需注重分娩安全的流程管理，重点解决做什么、谁来做、怎样做、如何做好的问题”。

产后出血是阴道分娩最常见的并发症之一。自2021年开始，国家产科质控中心专家委员会从产后出血的发生现状、危险因素、发生机制、风险预测等多方面展开系统性研究，提出综合质量改进策略，于2022年10月启动“水滴行动”，在6个省份开展试点。“水滴行动”对分娩全程采取链式管理，覆盖风险评估、分级管理、应急响应、规范抢救、病例回顾等多个环节。

在分级管理环节，国家产科质控中心编制《产后出血高危评估及管理预案》，作为阴道分娩产后出血防治的临床辅助工具。《产后出血高危评估及管理预案》被归纳成一张表格，由入院出血风险评估、产程中持续风险评估、孕产妇产后出血风险分级、产后出血风险分级管理和预案4个模块组成。在评估模块中，逐一列出危险因素，医护人员以打钩的方式，5分钟即可完成筛查。风险分级模块按照高危、中危、低危，将孕产妇划分为“红、黄、绿”3个等级，如果孕产妇属于高危，则要求三线医师看台；如果属于中危，则要求二线医师看台。在预案模块中，根据风险等级给出处置提示。

“在抢救过程中，医护实时填写《产后出血抢救记录表》，每完成一次抢救，根据病例讨论模板对诊疗全程进行复盘，分析产后出血的原因，总结经验和教训。”赵扬玉与专家们相信，在明确的临床路径和操作规范的指引下，严重产后出血救治能力将不断提高，阴道分娩并发症发生率将得以控制。今年，国家产科质控中心计划开发一套产科医疗质量管理的标准化课程，向各地区各医疗机构免费开放。

“期待建立共建、共治、共享的医疗质量管理模式”

一些突出的医疗质量安全问题正逐步解决：阴道分娩会阴切开率从28.78%下降至22.79%，剖宫产/初产妇剖宫产率稳定在44%上下，巨大儿发生率从5.71%下降至5.44%。这些与产科质控组织体系建设密切相关。

据统计，在各级卫生健康行政部门的支持下，目前省级产科质控中心已增至30家，市级产科质控中心增至311家，县级产科质控中心数量达到275家。“覆盖全国的产科质控组织体系不断健全，发挥着横向联动、纵向协作的关键作用。”赵扬玉说。

然而，推动产科医疗质量安全同质化发展，需要直面不同省份产科质控中心工作能力和水平的差异化。为了掌握省级质控中心的工作动态，帮助各中心补短板、强弱项，国家产科质控中心每年组织召开省级质控中心工作评估会议，并直接参与省级质控中心工作会议。今年以来，又增设省级质控中心月度例会制度，由各中心汇报工作进展、交流工作经验，由专家委员会给出点评和建议。

河南省产科质控中心多次获评“优秀省级产科质控中心”。在该中心主任崔世红看来，用好产科质量监测平台，将为质控工作提供科学依据和决策支持，“平台具备数据管理和分析功能，对报送数据可自动生成报表和统计图，便于挖掘数据之间的内在关联”。

崔世红举例说，巨大儿发生率是河南省重点关注的一项质控指标。在听取国家产科质控中心专家委员会的指导意见，并吸收其他省份的有益经验后，河南省强化孕妇学校对营养干预的宣教力度，几年下来，全省巨大儿发生率已从7.4%下降至6.7%。

“借助产科质量监测平台，我们发现，当巨大儿发生率有所缓解后，阴道分娩会阴切开率也随之下降。”崔世红说，数据报送虽以自主自愿为原则，但在河南省，已有431家助产机构因尝到甜头而主动报送。

谈及今后国家产科质控中心的工作方向，赵扬玉表示：“期待建立共建、共治、共享的医疗质量管理模式，让质控与临床、科研工作相融合，让一线医护人员更主动、更积极地参与强化医疗质量安全的各个环节。”