参保人员三种行为将受信用惩戒

本文转自：巴中日报

我市医保基金使用纳入信用管理

参保人员三种行为将受信用惩戒巴中日报全媒体记者 李建军

信用主体

包括全市医疗保障定点医疗机构、定点零售药店、定点医药机构相关工作人员（医师、护士、药师及医技人员）以及基本医疗保险参保人。

适用范围

适用于巴中市范围内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用的信用管理。

参保人员这些行为将受信用惩戒

●以骗取医疗保障基金为目的，存在将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级为严重失信。

参保人员千万不能将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，否则将受到信用惩戒，暂停其医疗费用联网结算……为加强全市医疗保障基金使用监督管理，推进医疗保障基金监管信用体系建设，6月30日，市医疗保障局印发《巴中市医疗保障基金使用信用管理实施细则》（以下简称《实施细则》），自7月1日起施行，有效期2年。适用于巴中市范围内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用的信用管理。

四类对象纳入信用管理

根据《实施细则》，医疗保障行政部门对医疗保障基金使用信用主体（以下简称“信用主体”）进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级，实施信用监管、信用奖惩，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。信用主体包括全市医疗保障定点医疗机构、定点零售药店、定点医药机构相关工作人员（医师、护士、药师及医技人员）以及基本医疗保险参保人。

根据《实施细则》，医疗保障基金使用信用管理包括信用主体在医疗保障基金使用环节中的信用信息归集、信用评价、信用监控与预警、信用信息披露、信用分级分类管理、信用结果管理应用、信用信息共享与权益保障、信用修复等。

各级医保经办机构与定点医药机构在签订《医疗保障服务协议》和参保人员（需承诺）在享受医疗保障待遇时应当作出书面信用承诺。信用承诺纳入信用档案管理。

医保信用等级按五级划分

医疗保障行政部门定期对全市信用主体开展评价工作，原则上以一个自然年度为一个信用评价周期。机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。医保信用等级从高到低分为A、B、C、D、E五级。人员类信用主体的医保信用评价，采用百分制，对失信行为进行扣分。医保信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用关注、一般失信、严重失信五级。

当信用主体出现法律法规或者医疗保障行政部门认定的骗取医疗保障基金支出、造成医疗保障基金重大损失等严重失信行为时，应及时记录并降低其信用等级。

在信用评价结果管理应用方面，《实施细则》明确，市、县（区）医疗保障行政部门和各级经办机构根据定点医疗机构信用评价等级实行分级分类管理，将信用评价结果与基金预拨付、DRG付费、监督检查、审计稽核、医疗保障服务协议管理等相关联，实施守信激励、失信惩戒。其中，对信用等级评定为A级、B级的定点医疗机构，将在评价年度次年度授予“医疗保障基金使用信用A（B）级单位”，并给予预拨付1至2个月额度医保基金、加分、免除交叉检查及市级抽查复查等激励措施；对连续两年评定为E级定点医疗机构的，由经办机构解除服务协议，取消定点资格。

参保人员以骗取医疗保障基金为目的，存在将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇，逾期不退回，造成基金损失的；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并下调信用等级为严重失信。

《实施细则》还就异议处理、信用修复等作了规定。