心不任物是肾性蛋白尿病机关键

本文转自：中国中医药报

□ 邱海彤 于秀梅 山东省聊城市中医医院

肾性蛋白尿是一种与肾相关的以24h尿蛋白含量≥150mg为特征的临床病症，可见于多种肾系疾病，如各类肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等，标志着肾小球功能的受损。大量蛋白尿是发展为终末期肾病的重要危险因素，控制蛋白尿是各类肾病患者治疗过程中的关键。目前，中医学界大多认为蛋白尿的病位在肺、脾、肾，基本病机是本虚标实，且以此为指导在临床治疗上取得了一定效果。

笔者认为，作为“君主之官”的心在蛋白尿的发病过程中占据重要位置，心任物功能失常是蛋白尿的病机关键。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也。”心为人一身生命活动的主宰，不论因何种因素产生诸如心火偏亢、心血不畅、心水困阻、心阴血或阳气不足的病理状态，导致心主神明不利，心任物功能失常，心肾关系不和，精微物质不安其位，均可形成蛋白尿。认识到心在蛋白尿发生发展过程中的重要作用可以丰富中医对蛋白尿的理解，开拓临证辨治思路，更好地服务于临床实践。

心与肾密切关联

水火既济

中医学认为，心属火，肾属水，生理状态下二者通过气机的升降运动，在上之心火下降以温肾水，在下之肾水上升以涵心火，交互为用，共同维持人体正常生命活动，是为“水火既济”。正如《格致余论》所载：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”国医大师张大宁提出的“心-肾轴心系统学说”认为心与肾之间是相互促进与制约的相对平衡关系，在人体生理活动和病理变化中起着重要作用。若二者水火关系失和，心火不能下降，肾水不能上升，则为病理状态，称为“心肾不交”。心与肾相互为病，肾阴不足则上济心阳不利，心失濡养，心火偏亢，心神浮动，为肾病及心；思虑过多则君火易动，煎熬阴液，暗耗肾阴，肾封藏失司，为心病及肾。正如张锡纯在《医学衷中参西录》所言：“肾虚则水精不能上输以镇心，而心易生热，是由肾而病及心也；心因思虑过度生热，必暗吸肾之真阴以自救，则肾易亏耗，是由心而病及肾也。”从现代医学疾病心肾综合征的角度来看，慢性心衰患者肾血管阻力增加会导致肾功能不全，而肾功能不全亦会造成心肌细胞受损，心与肾互相影响，形成恶性循环。

精神互用

心藏神，肾藏精，精与神互根相依，相互转化，又相互为用。如陈士铎《外经微言》中所言：“探其原而守神，精不摇矣。探其原而保精，神不驰矣。”神不守则精易亡失，精不足则神亦涣散。《灵枢·本神》曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”即精是神之本，为神的物质基础，无精则不得以化神。而神是精之用，为精的功能体现，无神则不得以用精。《理虚元鉴》记载：“以先天生成之体论，则精生气，气生神。以后天运用之主宰论，则神役气，气役精。”气为精神互用的中介，积精可以全神，神清可以驭精。神对精的生成运行具有调控作用，正如张景岳在《类经》中所说：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”

“心为君主之官”“心主神明”的理论内涵

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”君王为一国之主，权倾朝野，心藏神主神明，为一身之主，主导五脏六腑，是人体各类生命活动的主宰，人身各部无不听其所任，正如张景岳在《类经》注释此段时所说：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之。”国之主清明则百姓安定，国家昌盛；身之主清明则其余脏腑各安其位，机体各部运转协调。若君王昏聩无能则国家衰败甚至灭亡，心神不明则机体脏腑组织乃至细胞均会受到不同程度的影响，所谓“得神者昌，失神者亡”。神为生命体活性所在，心主神明功能正常，机体组织器官的功能才得以正常发挥。《灵枢·经脉》记载：“人始生, 先成精，精成而脑髓生。”脑为神明之体，心主神明为用，心通过脑调控脏腑功能和气血精津的代谢，中医学“心”之概念包括了高级神经系统的活动。

“所以任物者谓之心”的内涵及拓展

《灵枢·本神》指出“所以任物者谓之心”。“任”本义为挑担，中医学界多从此入手，强调心的被动承受能力，如北京中医药大学教授王洪图认为“任”即担任，心能够接受外界事物，体会和认识各种现象和变化；陕西中医药大学教授张登本认为“任物”是指人体之心接受外界事物刺激从而产生心理活动。除此之外，“任”还有使用、主持义。《史记·律书》记载：“壬之为言任也，言阳气任养万物于下也。”《灵枢识》有言：“则万物之机，孰非吾心之所任者乎。”山东中医药大学教授张珍玉认为，人类的思维活动是由心处理客观事物发展而来。笔者认为，以此入手解释心之“任物”，即是强调心的主动支配能力，更符合心为“君主之官”的至高地位，且心之“任物”不仅指心对外界客观事物有接受、处理的能力，即如人身内在之物，心亦有对其任用、支配的能力，如肝之所以疏泄、肺之所以宣降、脾之所以运化、肾之所以封藏，六腑之所以各司其职，经络系统之所以流注沟通，气血精津之所以按其各自的路径生成、转化、运行与代谢，均与心之“任物”有关。后天个体的一切变化都是由脑髓而出，体现为心之“任物”，而心神为这一过程的主宰，心之任物功能的正常发挥有赖于心神之明。

从广义之精与广义遗精看蛋白尿

在人之体，广义之精是一切有用精华物质的统称，包括气、血、津液、精微物质等，维持着机体的生命活动，是人身之根本，正如《素问·金匮真言论》所言：“夫精者，身之本也。”蛋白质是精微物质的一种，因此也属于广义之精范畴。遗精病之精特指男性精液，属于狭义之精。笔者认为，病理状态下蛋白质随尿液漏出体外，与遗精病机相通，而中医界并无与蛋白尿相对应的病名，应当丰富“遗精”这一概念的内涵，将蛋白质与精液共同归属于遗精之“精”，由此则蛋白尿当属广义遗精范畴。《素问·六节藏象论》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主闭藏，精微物质的流出与肾封藏功能失职有着直接的关联，因此广义遗精与肾密切相关。然心为君主之官，是人身之主宰，心主神明功能失常实为广义遗精发生的关键。张大宁认为，肾从属于心的调节。张景岳在《景岳全书》中指出：“盖精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄，无非听命于心。”认为心是精的主宰，精的储藏与排泄听从于心的安排，心明神清，则精藏泄有度，反之则精无所制，排出失度，损害人体健康。

心任物功能失常是蛋白尿的病机关键

如前所述，蛋白质作为人身精微物质之一，生理状态下其在体内的产生、运行与代谢均与心之任物有关，即人体所需蛋白质的生成、转运过程与代谢途径均由心所任，以维持参与正常生命现象。心主神明正常是心任物功能的基础，若在病理状态下，无论何种原因影响到君主之官，导致心神不明，则心之任物功能失常，进而气血精津运行代谢紊乱，肾封藏功能失司，精微物质不循常道，蛋白质随尿液漏出，从而产生蛋白尿。

心火亢盛

《严氏济生方》载：“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养，心肾受病。” 《理虚元鉴》载：“虚劳初起，多由于心肾不交，或一念之烦，其火翕然上逆，天精摇摇，精离深邃。”若心火偏亢，热扰心神，则神失清明，心任物功能失司，心肾关系不相协调，以致肾失封藏，精微不守。药物治疗可选莲子心、丹皮。莲子具有清心、安神、固肾的作用，莲子心与之相比，清心火之功更著。《温病条辨》载，莲子心“由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”，心火偏盛导致的心肾关系失调，此药最为合适。现代研究亦表明其活性成分对于肾功能具有保护作用。亦可选用丹皮，唐容川《血证论》记载丹皮“清神中之火以凉心”“用丹皮清心包，泻火邪以安肾”。现代研究发现其具有保护肾脏的药理作用。

心水困阻

徐忠可《金匮要略论注》曰：“水自心，即为心水……心肾本相交，今心为水所抑，不能交于肾。”若水自心起，困扰神明，则心神不宁，心主任物不利，心肾失交，以致肾封藏功能失职，精微物质外泄。药物治疗宜选茯苓。茯苓可安神、利水，如李中梓《雷公炮制药性解》记载茯苓主“利小便……定惊悸”，张景岳《本草正》载茯苓“能利窍去湿。利窍则开心益智，导浊生津”。茯苓可入心经安神，又利小便，故由心水累肾者茯苓尤为合适。现代研究表明茯苓具有肾脏保护功能，可防治肾脏疾病。

心血瘀滞

《血证论》曰：“神为何物，即心中数点血液湛然朗润，故能照物以为明。血在上则浊蔽而不明矣。”若心血不畅，甚或阻滞，浊蔽神明，则神机失用，心任物功能失常，心病及肾，以致肾不固精，精微下泄。药物治疗宜选丹参。丹参主入心经，具有活血、凉血、安神的作用，徐灵胎《神农本草经百种录》说丹参“凡血病凝结者无不治之……能走心以治血分之病”。现代研究发现其提取物丹参多酚酸盐可改善肾小球滤过与肾血管内皮功能，降低尿蛋白，有助于肾功能保护。

心阴血不足

《丹溪心法》载：“有用心过度，心不摄肾，以致失精者。”若思虑过多，暗耗阴精，劳伤心神，心失所养，则心神不明，心任物失司，心肾不调，以致肾封藏不利，精微物质不守。药物治疗可选柏子仁。柏子仁味甘质润，可养心、安神。黄元御在《玉楸药解》中记载柏子仁“极滋润，能收摄神魂，宁安惊悸”，《本草纲目》记载柏子仁“气清香，能透心肾……宜乎滋养之剂用之”，现代研究表明柏子仁多糖对糖尿病小鼠肾病并发症有缓解作用。

心阳气不足

《金匮要略》记载：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”北京中医药大学博士王町囡等认为本方证病因是情志失调、劳伤心阳。若心阳被伤，心失温煦，阴霾当空，则神不清明，心任物功能失职，心肾关系失和，以致肾固精不利，精微下流。药物治疗可选桂枝。桂枝具有益心气、温心阳的作用，《本草经解》记载桂枝“久服则心温助阳，阳气常伸而灵明”，现代研究发现其化学成分具有扩血管、利尿等作用，若将小剂量桂枝加入到治疗慢性肾炎患者的方剂中则可对水肿有显著缓解作用。