防治代谢性心血管病的中西医结合饮食模式

本文转自：中国中医药报

□ 王文婷 刘艳飞 刘玥 中国中医科学院西苑医院国家中医心血管病临床医学研究中心

代谢性心血管病（CMD）是一类由代谢异常引起的心血管疾病，以长期未良好控制的代谢紊乱和继发的心脏、血管损伤为特征，包括肥胖、高血压、2型糖尿病（T2DM）、冠心病等一系列疾病，是造成死亡和疾病负担增加的主要原因，严重危害着人类健康。

多重心脏风险因素聚集是CMD的病变特点，为CMD的防治增加了难度。传统的降脂降糖治疗方案效果并不理想，很大程度上是由于次优饮食、久坐不动等不良生活方式未得到有效控制。因此，加强健康生活方式管理是CMD防治的关键。近年来，通过改变饮食模式在改善CMD患者症状和降低死亡风险中取得了显著疗效，被认为是最易遵循和实施的医学营养方案。在中医学中，饮食是“未病先防、已病防变、瘥后防复”理论的重要内容。《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典医籍中记载了诸多中医饮食养生方论和食疗处方，为饮食模式奠定了坚实的中医理论基础。本文拟对健康饮食模式进行中医理论溯源，进而系统阐述几种饮食模式防治CMD的最新证据和机制，并提出将中医药理论与现代饮食模式有机结合的实施策略，以期建立个性化的饮食新模式。

健康饮食模式的中医理论渊源

中国传统饮食文化与中医药关系密切，对药物和疾病的认识是在寻求食物的过程中积累而来的。《淮南子·修务训》记：“神农乃始教民播种五谷……尝百草之滋味，水泉之甘苦……一日而遇七十毒。”后《史记·补三皇本纪》载：“（神农氏）以赭鞭鞭草木，始尝百草，始有医药。”这些记载体现了先民对“食”“药”“医”的认识过程。从“食”—“药”—“食药”的不断演变，逐渐形成了“医食同源、药食同源、药食同功、药食同用”的理论体系，形成了具有中医特色的饮食法则。

主次分明：五谷为养

《素问·脏气法时论》云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”。这是人类营养学史上最早根据营养作用对食物进行的分类，并提出了“谷养、果助、畜益、菜充”的饮食结构。五谷本意是“黍、稷、菽、麦、稻”五种谷物，这里泛指米、谷、麦、豆等多种粮食类食物。“五谷为养”指的是谷物能滋养正气，为生命活动提供所需的基本能量，是饮食中最基础和必要的元素。正如《周礼·天官》云“以五味、五谷、五药养其病”，特别强调谷物在疾病中的治疗作用。而“五果、五畜、五菜”则是对“五谷”的一个帮助、增益和补充，有助于丰富和充实膳食结构，补精益气以维持身体健康。

这种以谷为本、以植物性食物（谷、果、菜）为主、以动物性食物（畜）为辅的饮食架构既强调了食物的主次，又兼备品种多样、荤素搭配的特点，与当今提倡的地中海饮食、终止高血压（DASH）饮食等健康饮食模式结构相似。

全面均衡：谨和五味

《素问·六节藏象论》云：“天食人以五气，地食人以五味。”五味入胃，各归所喜，以养五脏。食物五味不仅代表着食物的滋味，更重要的是强调食物的性质、作用以及与五脏的关系。谨和五味，配膳均衡，使五味调和，无令有偏，才可骨正筋柔，气血以流，腠理以密。宋·陈直云《寿亲养老书》记载：“其水陆之物为饮食者不啻千品，其五色、五味、冷热、补泻之性，亦皆禀于阴阳五行，与药无殊……人若能知其食性，调而用之，则倍胜于药也。”可见谨和五味、全面均衡的膳食不仅能够满足机体营养所必需，还可扶助正气，充沛元气，抵御外邪。反之，五味偏嗜或不足，则会引起脏腑功能紊乱，形成“筋脉沮弛，精神乃央”的局面。如《素问·生气通天论》“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”，《素问·五藏生成论》“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔”等。许多研究证实一些饮食元素的过量摄入是导致疾病发展的关键原因，比如高糖饮食加重肝脏、消化道和中枢神经系统炎症，高盐饮食与血压升高、心脏重构密切相关等。因此，食物五味既可“养”脏，又可“损”脏。谨和五味，调而用之，以平为期，方可长于天命。

定时定量：食饮有节

食饮有节即指食有节制、有规律。其“节”有两个含义，一为节制进食的量，二为节制进食时间。《吕氏春秋》言：“凡食之道，无饥无饱，是之谓五藏之葆。”饮食的适度节制是维持脾胃功能的必要条件，饮食过量，脾胃失常，影响水谷精微的运行和输布，就会引起一系列疾病。如《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”；《素问·生气通天论》曰“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”；《千金要方》述“饮食过多，则结积聚；渴饮过多，则成痰癖”等。故节戒饮食，顾护脾胃，乃却病之良方。此外，食饮有节还包含清淡饮食，限制食物过度偏嗜的思想，以防过食肥甘厚味引起“足生大疔”“消瘅仆击，偏枯痿厥”等高粱之疾。现代医学中常见的肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等，也多是由食饮不节，脾胃受损，纳化失度，精微代谢异常所致。

因此，饮食有节，食量有度是保证机体功能正常的重要条件，也是防治CMD的一个关键措施，以此为原则指导饮食调护可以有效避免过食、杂食所引发的病症。如孙思邈在《千金要方》中提出“凡常饮食，每令节俭”“食啖鲑肴，务令简少”“食欲数而少，不欲顿而多”的食疗原则，提倡少食多餐，清淡素食的“淡食”“简食”饮食模式；张仲景在《伤寒杂病论》中反复强调“服食节其冷热、苦酸辛甘”，提出“损谷则愈”的饮食调护原则，倡导节制食量、食物搭配得宜的均衡膳食；曹庭栋在《老老恒言·饮食》中云“早饭可饱，午后即宜少食，至晚更必空虚”，明确指出要饮食定时，忌夜半进食，提倡“过午少食”的饮食模式等。现代许多流行的健康饮食模式，比如热量限制、间歇性禁食等饮食限制，也皆是“食饮有节”思想的体现。

疗效兼备：药食同源

药食同源是中医食疗学中的一项重要内容。《黄帝内经太素》中“五谷、五畜、五果、五菜，用之充饥则谓之食，以其疗病则谓之药”清楚阐释了药食同源的内涵。现药食同源多是强调食物与药物之间的通用性，一些食物本身就是药物，或者具有治疗疾病的性质和作用，比如生姜、大枣、大蒜等。我国最早的药物学专著《神农本草经》中就收录了大量的药食同源类本草，记载了酸枣、橘、柚、葡萄等食物，并列其为药之上品，具体阐释了五味的不同功用。南朝陶弘景在《本草经集注》中进一步限定了药食两用食物的界限，将其分为果、菜、米食三种并按治疗效用详细分类。后《千金要方》《千金翼方》《食疗本草》《本草纲目》等专著中列专篇记载食物本草，增加品种数量的同时补充了其出处、性味功用和食用方法，大大丰富了药食同源的临床应用。此外，历代医家还以药食同源为基础创制了许多经典的食疗处方。如张仲景主张食药入方疗病，以食助药力，制药毒性和顾护脾胃，其创制的当归生姜羊肉汤、甘麦大枣汤、大建中汤等，强调药食结合，用药精简，富含浓厚的食物色彩，疗效显著，至今常用不衰。孙思邈在《千金要方》中专设“食治”专篇，强调食疗为先，用食平疴。其创立的苇茎汤治疗痰热肺痈、鲫鱼汤治疗妇人缺乳等，至今仍对临床具有重要的指导意义。

近现代以来，药食同源类物质及其应用受到了越来越多的关注和重视。2021年，国家卫生健康委印发《按照传统既是食品又是中药材的物质目录管理规定》，明确了药食同源物质的动态调整和管理规范。药食同源类食物的应用将会更具安全性和科学性。药与食都来自于自然界，并同样适用于“四气五味”“归经”“升降浮沉”理论，越来越多的药理学研究和临床试验正在进行以阐明药食同源理论的现代科学内涵，药食同源类物质的应用将会是未来中西医结合饮食模式的重要组成部分。

孙思邈曾在《千金要方》中记载：“安身之本，必资于食……不知食宜者，不足以存生也。”合理的膳食结构、恰当的烹调方法、食药合一的辩证思想以及饮食有节、有序是中医饮食的基本原则。在回顾饮食模式的中医理论渊源过程中，我们发现中医提倡的饮食原则与现代饮食模式之间存在着一些共性。比如“谷肉果菜”的膳食结构与现代植物性饮食（PBD）的架构相似，饮食有节、定时定量的原则与热量限制、间隙性禁食等饮食模式的实施理念相符。无论是古代的“食医同源”还是现代的“寓医于食”，饮食干预始终贯穿在中医预防、治疗、调护疾病的各个阶段，为饮食模式防治CMD提供了充分的中医理论依据。

几种饮食模式防治CMD的证据

饮食限制

饮食限制是在避免营养不良的状况下适度减少食物摄入的一类饮食模式。其具体实施方案主要包括两种，一种是限制食物的热量和种类，比如热量限制、蛋白质限制、氨基酸限制，另一种则是改变进食频率，比如间歇性禁食。在此，主要讨论最广泛研究的两种饮食限制方案——热量限制和间歇性禁食。

热量限制是指在不影响其他必需营养素摄入的情况下限制每日摄取总热量的一种饮食模式，是在模型动物和人类中验证过改善健康状况和延长寿命最有效的方法之一。热量限制可以使模型动物的寿命延长10~60倍不等，并参与调节多个细胞和分子机制延缓CMD的发展。多项临床研究的数据证实，热量限制在改善身体成分，调节糖脂代谢以及抑制炎症和氧化应激方面具有显著优势，可有效逆转肥胖、T2DM和动脉粥样硬化。最近的几项研究还发现热量限制在延缓免疫衰老、调整肠道菌群结构、促进米色脂肪棕色化以及维持昼夜节律方面具有积极作用，并可通过这些机制减轻CMD带来的不利影响。

间歇性禁食是禁食时间少于2天且满足连续循环中禁食与自由进食交替进行的一种饮食模式，包括隔日禁食、5∶2饮食、时间限制性饮食等。大量临床前和临床研究支持间歇性禁食在CMD患者代谢控制、体重管理和症状改善方面的积极作用。一项针对肥胖患者为期12个月的原创性时间限制性饮食研究显示，长期坚持时间限制性饮食并热量限制可以显著降低肥胖患者的体重，改善其腰围、体脂肪量、血糖、血脂等心脏代谢风险因素并长期维持。最近的2项研究还发现，间歇性禁食显著改善了作息紊乱人群的代谢健康，特别是心血管健康，并有助于恢复肝脏、回肠等重要器官的代谢节律。此外，作为时间性的饮食管理策略，间歇性禁食的有益作用受进食/禁食时间的影响。较早的时间限制性饮食在减肥、降低血压、血糖和胰岛素抵抗方面更有效，并可抑制炎症、恢复昼夜节律和增加肠道微生物多样性。

尽管热量限制与间歇性禁食各自具有显著的代谢益处，但实际上，许多间歇性禁食在实施过程中也实现了不同程度的热量限制，两者在治疗CMD中具有协同作用。值得注意的是，部分研究的干预规模不足导致其结果具有一定的局限性，仍需开展长期、大样本的前瞻性研究和病例对照研究以揭示饮食限制在CMD防治中的具体作用和潜在机制。

现代植物性饮食

PBD是以自然植物源性食物为主，减少或消除动物源性食物摄入的一组饮食模式，包括纯素食饮食、乳蛋素饮食、乳素食饮食等。与非素食饮食相比，PBD可改善多种心脏代谢风险因素，包括体重、体脂肪量、血脂血糖、胰岛素抵抗和炎症标志物水平等，并可提高患者的幸福度与生活质量，减少药物用量。最近的一项研究发现，坚持PBD与低全因死亡率、低心血管相关死亡率显著相关，且越早改变饮食习惯，获得的代谢益处就越显著。此外，多项研究还发现多酚、膳食纤维等PBD的主要成分在抑制氧化应激、增加肠道菌群多样性方面的作用，这些结果共同表明PBD可参与调节多个机制实现对心脏代谢的潜在保护。

与饮食限制不同，PBD强调的是一个饮食结构范式，具体的食物选择与组成可随着人群和地域的差别而改变。比如，以心血管益处闻名的地中海饮食，以及具有改善认知功能作用的饮食都着重强调了植物性食品的消费，也属于PBD的范畴。这些饮食不仅能够降低CMD风险，并有助于环境保护和可持续发展，已得到诸多权威临床实践指南的认可和推广。

中国特色饮食模式

以地中海饮食为首的欧洲饮食模式在防治CMD中取得了巨大的成功，赢得了全球范围内的广泛关注和效仿。但由于中国饮食的复杂性和中西饮食文化的明显差异，这些具有明确循证证据的西方饮食在我国很难实行。寻找符合国民饮食习惯的中国特色饮食模式对于预防和治疗CMD更有意义。

传统江南饮食是在我国长江中下游地区形成的以大量新鲜果蔬、鱼虾类及豆制品、蛋白质、菜籽油等植物油、糙米等非精加工碳水化合物为主的饮食模式，烹饪方式偏好蒸煮、清淡少盐、小份多样。有研究表明，6个月的传统江南饮食干预可以实现与地中海饮食相同的改善体质量、血压和血糖水平的效果，且在预防低血糖风险和维持夜间血糖稳态方面优于地中海饮食。此外，与其他食用红肉、豆类为主的中国饮食相比，江南饮食还能够减少肌肉质量的损失，有助于防止肌肉减少症和促进健康老龄化。传统江南饮食以其合理的膳食搭配、崇尚自然本味的烹调方法以及确切的代谢益处，已被纳入《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》中。

中国心脏健康（CHH）饮食是由北京大学武阳丰团队联合多所国内顶尖学术机构开发的一种符合中国饮食文化特点的健康膳食模式。CHH饮食共包含有鲁、淮、粤、川四种菜式，在满足每日必需营养素和能量成分的基础上，增加了每餐中膳食纤维、蛋白质、非精制碳水化合物的摄入，并减少了钠和脂肪的摄入量。研究表明，与对照饮食相比，4周的CHH饮食显著降低了高血压患者收缩压和舒张压水平，表现出了与抗高血压药物相当的降压效果。

从模型动物到人类临床研究的各项证据，为饮食模式防治CMD提供了强有力的证据支持，也充分体现了“食医同源”的中医思想。鉴于两者共同的出发点和构成理念，可以将中医药理论与饮食模式有机融合，以探索防治CMD的饮食治疗方案。

防治CMD的中西医结合饮食策略

药以祛之，食以随之

对各年龄段和各种CMD分型的临床研究均表明，与单纯药物治疗相比，营养治疗的加入对改善患者的代谢状况、预防并发症等方面更有积极意义，甚至可以部分减少或替代药物的使用。《黄帝内经》云“药以祛之，食以随之”，强调了药疗和食补在疾病防治中的作用与内在关系。药以攻邪，食以补益。攻邪之后，机体正气受损，加以食补，攻守配合，药借食之力，食助药之功，则病去而机体复健。中医药具有多靶点、多途径的系统优势，与CMD患者多重风险因素累积和多病共存的病理状态相对应。因此在临床诊疗过程中，加强中医药饮食指导，审虚辨积，辨证处方，既处药方，又处食方，将饮食模式与中药复方有机结合，更有助于减轻CMD患者的临床症状并改善整体状态。有研究发现“清湿膳食”餐包（主要成分为祛湿的药食同源类食材）联合禁食模拟饮食能协同控制痰湿体质的超重/肥胖人群体质量、腰围、体质量指数（BMI）和体脂肪量，且对患者血压、血糖血脂等代谢相关风险因素均有改善。还有研究发现，间歇性热量限制与低热量的药食同源中药相结合的中药营养治疗方案显著降低了T2DM患者和模型小鼠的空腹血糖、胰岛素抵抗，并增强了胰岛β细胞功能和肠道微生物群多样性。可见，中药处方与饮食模式相结合的方式在防治CMD中具有良好前景，值得深入研究和推广。

辨证施膳，因人施膳

辨证论治是中医把握疾病本质和治疗疾病的基本原则。而食药同源，同有五味四性，以食治病也需在正确辨证的基础上进行，并同样遵循“寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之”的治疗原则。如《素问·刺热》云“诸治热病，以饮之寒水乃刺之”，《灵枢·痈疽》曰：“其化为脓者，泻则合豕膏，冷食，三日而己。”故辨证施膳，补其不足，损其有余，食以调之，以平衡阴阳、祛邪补虚。此外，辨证施膳的同时，还应考虑到体质强弱之殊、男女老少之异。思迁达变，食以应之。如形体肥胖者痰湿体质偏多，宜食清淡化湿之品；形体消瘦者阴虚体质多，则多进滋阴生津之品。再有陈直《养老奉亲书》云“老人之食，大抵宜其温热熟软，忌其粘硬生冷”“缘老人之性，皆厌于药而喜于食”，《济生论》中曰妊娠妇女“宜白煮，忌油煎”等，这种因人施膳、辨体质施膳的饮食原则正是中医三因制宜中“因人制宜”思想的体现。与中医的辨证施膳相比，现代饮食模式的诊疗则较少考虑个体的差别，很可能会引起不良事件的发生。有研究发现T2DM患者在使用降糖药物的同时采用严格热量限制和禁食的饮食模式，极易发生低血糖、晕厥等临床事件。因此，将辨证论治与选食配膳相结合，依照个人体质和疾病的差别，制定个性化的饮食方案，在CMD防治中更具安全性和有效性。

药食同源物质的开发与应用

自1987年起，国家相关部门陆续更新了6版药食同源目录，并在全国范围内持续开展药食同源物质的试点工作，截至目前，药食同源目录纳入的中药材已超过100种。药食同源物质往往含有丰富的活性成分，可通过多途径、多靶点参与调节各种分子机制以预防CMD的发生发展。例如，人参、黄芪等药食同源物质已被证实可通过调控氧化应激通路预防冠心病的发展，山楂、沙棘、代代花中含有大量黄酮类化合物，可有效抑制3T3-L1前脂肪细胞的分化，并通过抗氧化应激损伤逆转肥胖引起的代谢紊乱。此外，罗汉果、枸杞子等果实类药食同源中药富含丰富的多糖，在免疫调节、抗衰老、降血糖血脂方面均有积极作用。先前研究已经发现了相当数量的药食同源物质具有显著的心脏代谢益处，在此基础上，继续加强药食同源物质的药理学研究，在做好质量监管和评价的同时，开发有明确健康益处的药食同源产品，以将其列入CMD患者的营养干预方案中。