枣庄市中区医保政策调整！起付标准降低，报销比例提高

王函枣庄报道

6月27日，市中区召开实事惠民生 聚力谋出彩—医疗保障工作开展情况发布会。发布会上，市中区医保局副局长龙伟介绍，今年市中区严格执行居民医保“最低缴费标准”，精准落实60至69岁居民参保减半、70岁以上居民全免费的参保缴费政策。对四类人群（特困、低保、返贫致贫户、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象）参保全额资助，实现“应保尽保”。

龙伟表示，在区医保经办大厅推行“综合柜员制”经办服务模式，由原来按业务分散的“多窗分散受理”转变为“进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好”的服务模式。同时，实行“午间不断档，周末不打烊”值班制度，满足不同群众差异化需求。在异地就医方面，市中区医保局持续完善异地就医直接结算服务，实行省内就医“零手续”、省外就医承诺制，实现群众异地就医报销“零跑腿”。搭建“四位一体”意外伤害住院即时结算服务体系，出院即可直接联网报销，截至5月底，联网结算1467人次，报销892万元。对于医疗费用总额5万元以上的报销申请，设立手工审核大额医保费用绿色通道，由原来的9个工作日结算缩短为3个工作日办结。在市中区人民医院设立门诊慢性病管理中心，实现患者办理门诊慢病病种申请、鉴定、就诊、开方、审核、结算、交费、取药及政策咨询等各类门诊慢病业务“一站式”服务。

龙伟提到，市中区医保局率先启动居民长期护理保险试点工作。自试点以来，共受理申请875人，评估通过612人。核定通过的长护险定点协议机构23家，覆盖全区，为参保人员提供失能评定和照护服务。且优化了职工医保普通门诊统筹政策，提高基本医疗保险普通门诊统筹基金年度支付限额，在职职工年度起付标准以上的政策范围内普通门诊医疗费用支付限额为4500元，退休人员为5500元。

会上，市中区医疗保险事业中心主任孙思华介绍了对于优化生育医疗保障政策的相关措施，参加居民基本医疗保险正常享受待遇的人员，住院分娩生育医疗费用实行限额补助，生育一孩的，顺产、剖宫产补助限额分别为800元、1500元，生育二孩、三孩不再区分顺产、剖宫产，补助限额分别为1500元、3000元。一胎生育多孩的，按相应孩数享受医保基金定额补助。享受生育保险待遇的女职工在定点医疗机构住院分娩发生的医保政策范围内医疗费用，生育一孩、二孩的统筹基金支付比例为90%；生育三孩的，统筹基金全额支付。参保人住院分娩医疗费以外的其他符合规定的住院生育医疗费，按照基本医疗保险相关规定支付。参加职工基本医疗保险的女性灵活就业人员，按规定享受生育医疗费待遇；参加生育保险的男职工，其配偶未享受生育医疗费待遇的，按照职工生育医疗费支付标准的50％享受生育医疗费待遇。

记者了解到，自今年1月1日起，市中区医保局降低了定点医疗机构普通门诊起付标准，市中区医疗保险事业中心副主任、待遇审核科科长李雷雷介绍，参保人员在三级定点医疗机构发生的符合规定门诊费用，起付标准降至600元；提高基本医疗保险普通门诊统筹基金年度支付限额，对年度起付标准以上的政策范围内普通门诊医疗费用，在职职工年度统筹基金支付限额为3500元，退休人员为4500元；对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额为1000元。起付标准以上、年度支付限额以下政策范围内费用，一级及以下、二级、三级定点医疗机构职工医保支付比例分别提高10个百分点，达到80%、70%和60%，退休人员相应再提高5个百分点。一个年度内，参保人员在定点医疗机构首次住院的，一、二、三级医院的起付标准分别为400、600、800元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准。自 2024年1月起，将职工住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病）统筹基金最高支付限额提高至20万元。