高血压性脑出血的诊治

本文转自：右江日报

高血压性脑出血是由于长期高血压导致脑内小动脉管壁发生变性、缺血、坏死、微小动脉瘤形成等病理改变，在此基础上，当血压剧烈升高时，这些小血管发生破裂出血导致的脑实质内出血，也常称为“脑出血”。据统计，在所有脑卒中患者中，脑出血占20%至30%，死亡率高达50%，脑出血多发于50岁至70岁的中老年人，致死致残率较高。因此，如何早期识别及诊治脑出血成为关键。

一、如何诊断高血压性脑出血？

（一）病史

高血压性脑出血患者有高血压病史，而且高血压经治疗以后血压控制不佳，血压水平明显升高。

（二）典型症状

在活动、激动、用力时突然起病，表现为突然出现的剧烈头痛、恶心呕吐、眩晕、视物不清等，多伴有一侧肢体偏瘫、感觉障碍和失语等症状，可伴有意识障碍，如躁动、嗜睡甚至昏迷。早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，可出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象。伴随症状为说话和理解困难，表现为说话含糊不清或不能听懂别人的话。面部或肢体表现为一侧的面部麻木和肢体麻木。癫痫表现为突发的意识丧失和肢体抽搐。精神症状表现为性格的改变和精神的异常。视力障碍表现为偏盲、眼球活动障碍和视物不清等。

（三）辅助检查

头颅CT平扫可快速准确地显示出血的部位、出血量、占位效应、对周围脑组织的损伤以及是否破入脑室或蛛网膜下腔等，是首选的影像学检查。增强CT发现的造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。

头颅MRI检查有助于提供脑出血更多的信息，但一般不作为急诊检查手段，但可作为排除肿瘤卒中。

脑血管造影检查对于非典型病史或CT表现的患者，行脑血管造影检查有助于明确脑出血的病因，以排除非高血压性脑出血的可能。常用检查包括数字减影血管造影（DSA） 、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）等。

由于高血压性脑出血的诊断缺少“金标准”，为此确诊高血压性脑出血需要进行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病。

二、如何治疗高血压性脑出血？

高血压性脑出血的治疗原则是控制出血、降低颅内压和防治并发症，目前治疗的主要措施有以下几个方面。

（一）一般治疗：卧床休息，维持生命体征稳定，保持大小便通畅，预防和及时治疗压疮、泌尿系统感染等；控制血压，对血压高的患者应综合评估，实行个体化方案，避免血压下降过快、过低；维持水、电解质平衡，防止低钠血症，以免加重脑水肿；综合评估病情，酌情使用止血药物，减少继发性脑出血；控制脑水肿，降低颅内压。

（二）保守治疗：适用于血肿量较小、症状较轻或有严重手术禁忌症的患者。

（三）手术治疗：如果出血量大、占位效应明显、病情危重，在排除手术禁忌后可采用外科治疗。目前手术方式主要包括开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿引流术、立体定向血肿清除术、微创血肿清除术、脑室穿刺外引流术、内镜下血肿清除术等。开颅血肿清除术根据切口大小和手术方式不同分为大骨瓣血肿清除术和小骨瓣血肿清除术。大骨瓣血肿清除术多用于出血量大、中线移位明显、有脑疝形成迹象的患者，可在直视下清除血肿迅速解除脑组织压迫，并可同时行去骨瓣减压，缺点是手术创伤大、时间长、出血多，以及术后水肿反应重、并发症发生率高。小骨瓣血肿清除术需要根据血肿特点设计切口及手术入路，在显微镜下利用较小的皮质切口安全可靠地清除血肿并电凝出血点，此方法止血效果确切，对脑组织损伤小，但是需要一定的手术经验和技巧，对血肿量大、脑组织水肿明显的患者无法有效地降低颅内压。血肿（含脑室内血肿）穿刺引流是向血肿内植入引流管并通过引流管进行抽吸、药物溶解、引流等操作，从而达到清除血肿的目的。

近年来出现的精准立体定向穿刺利用CT、MRI、VR设备或机器人等指导穿刺方向和深度的选择，大大提高了手术的安全性和有效性。此种手术方式具有手术创伤小、手术时间短等优势，但有不能在直视下操作，血肿清除不彻底，置管时间长容易感染等缺点。神经内镜辅助下血肿清除是利用穿刺技术，在内镜下对血肿进行清除并对出血点进行止血，具有容易控制深部出血和保护血肿壁的优点，但是也具有不易完全清除血肿和无法良好缓解颅高压的缺点。

□黄礼德（百色市人民医院神经外科）