输尿管结石手术解析

输尿管结石是尿路结石中最常见的类型，大多数情况下是由肾结石脱落进入输尿管形成的。产生输尿管结石时，患者通常会感到腰部或腹部疼痛，并表现为恶心、呕吐、血尿等症状。由于输尿管结石可能会引起尿路梗阻，导致尿液引流不畅，需要及时进行手术治疗，以清除结石并恢复尿路的通畅性。手术治疗的方法包括体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石、经腹腔镜输尿管切开取石等，具体治疗方法应根据患者的具体情况和结石的大小、位置等因素来选择。

一、输尿管结石的特点

输尿管结石和肾结石的症状基本相同，但输尿管中上段结石引起的输尿管绞痛的特点是一侧腰痛和镜下血尿，疼痛多呈绞痛性质，可放射到同侧下腹部、睾丸或阴唇，疼痛发作后血尿加重，约半数病人出现明显血尿，绞痛发作时可合并有恶心呕吐、冷汗、面色苍白、腹胀和呼吸急促等症状。而输尿管膀胱壁段结石可引起尿频、尿急、尿痛及同侧肾积水和感染，双侧输尿管结石可致无尿，如有肾积水和感染，体检可能触及肾脏有压痛，有时沿输尿管走行部位有压痛。

二、结石的大小与治疗方法

直径小于0.6cm的结石，通过多饮水、口服药物等保守治疗，大部分都可以自行排出。

对于0.7~1cm的结石，需要根据具体情况决定，如果结石形状合适且梗阻程度不严重，可以选择药物排石，但如果情况较为严重，无法通过保守治疗或冲击波碎石排出的结石，可能需要微创手术治疗，如输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石等。

直径小于或等于1cm的输尿管上段结石首选治疗方法为体外冲击波碎石(ESWL)，对于输尿管中下段结石，也可以尝试体外冲击波碎石，但有一定的失败可能。

三、术前准备

常规做中段尿培养，使用抗生素控制感染。这样能够有效防止手术过程中发生感染，确保手术的安全性。

术前复查X线片，再次确定结石位置，从而确保手术过程中能够准确找到结石的位置，提高手术的成功率。

四、经腹腔镜输尿管切开取石术

适应证：输尿管中下段结石，结石直径在2~3cm之间，患者无严重的全身出血倾向及腹腔黏连，有轻微的腰部疼痛，但无明显的泌尿系统感染症状。

禁忌证：患有严重的全身疾病或腹腔粘连；有明显发热、腰痛等泌尿系统感染症状；合并明显的输尿管狭窄或扭曲。

具体操作流程：切开会阴部正中纵向切口，起自阴囊根部，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织及会阴深筋膜，可显露尿道球海绵体肌。切球海绵体肌和球海绵体，以显露球部尿道，使球部尿道显露并游离。在切开尿道、取出结石显露尿道后，在结石处纵行切开尿道取出结石。如结石靠前，可经尿道切开，取石钳取石。在缝合尿道和球海绵体肌结石取出后，应检查是否有尿道狭窄或憩室。出现此病者，应同时切除或修补。尿道手术毕，置F16导尿管于尿道内，以2-0可吸收线全层间断缝合尿道切口，用细丝线间断缝合球海绵体肌。用等渗盐水冲洗切口，置一橡皮条引流于切口内，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤切口。

优点：手术创伤小，视野清晰，患者恢复快，术后患者疼痛感轻，可以早期下床活动，住院时间短，减少术后粘连性梗阻等并发症的发生概率。

五、输尿管硬镜碎石取石术

适应证：输尿管中、下段结石；体外冲击波碎石术治疗失败后的输尿管上段结石；体外冲击波碎石术治疗后形成的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石。

禁忌证：全身出血性疾病；严重的心肺功能不全；泌尿系统感染；严重尿路狭窄；严重髋关节畸形；截石位困难。

具体操作流程：首先进行椎管内或者静脉麻醉，患者取截石位，术区常规消毒、铺巾，连接输尿管镜及输水管道。其次将输尿管镜从尿道外口沿的尿道进入膀胱，探查到输尿管口之后，放置斑马导丝，在导丝的引导下将输尿管镜进入输尿管，上行至结石部位，发现结石之后用取石钳将结石取出体外。如果结石比较大，无法取出体外，则需要置入钬激光光纤将结石击碎。手术完成之后，在输尿管内放置输尿管支架管。

优点：输尿管硬镜可以直接到达输尿管的结石部位，能够有效地将结石打碎并取出，结石清除率较高，手术时间相对较短，并发症少，有利于患者的恢复。

六、输尿管软镜碎石取石术

适应证：主要用于治疗输尿管上段结石，特别是对于输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位或者极度肥胖的患者。此外，对于伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的患者，输尿管软镜碎石取石术也是一个良好的选择。

禁忌证：严重的心血管疾病、凝血功能异常、严重感染等。

具体操作流程：患者在手术室进行全身麻醉，取截石位，医生对术野进行消毒、铺巾，先置入输尿管硬镜，从尿道外口进入到尿道、膀胱，找到输尿管开口，进入输尿管开口。置入斑马导丝，斑马导丝置入成功之后退出输尿管硬镜，置入输尿管软镜鞘，通过导丝的引导将软镜鞘置入输尿管当中，置入输尿管软镜，顺着鞘往上一直到达输尿管上段以及肾盂、肾盏找到结石，置入钬激光，用钬激光的能量，将结石击碎粉末化，退出软镜，留置输尿管支架管，手术结束。

常见并发症：输尿管损伤、感染及出血等。

优点：相对于输尿管硬镜碎石术，输尿管软镜碎石取石术对患者的身体损伤较小，患者恢复较快，并且输尿管软镜具有更高的清晰度和可操作性，适用范围广，能够更好地观察输尿管结石的位置和形态，提高手术的准确性和成功率，但手术难度和风险也相对较高。

七、输尿管镜术常见问题

输尿管过度曲折：如果只一味增大水泵压力，所进的水只会在上面打转，使得输尿管更加扭曲，进一步增加手术的难度。可以使用超滑导丝的软头弹性滑过扭曲段，再利用导丝自身的硬度来纠正输尿管的扭曲段，增大水泵压力，扩开输尿管管腔。若仍不能通过，待输尿管拉直以后，适当后撤输尿管镜，然后再尝试插入光滑导丝并利用其弹性通过扭曲段。

结石逃逸：在输尿管位置越高的结石发生结石上移的概率也越高。当输尿管镜成功进入输尿管管腔后，立即降低或者关闭水泵的进水压力，到达结石位置后，采取头高脚低位，能够降低结石上移的发生概率。或在碎石过程中，使用输尿管导管插过结石的上方并退镜，将导管留在所处的位置，待再次进镜进行碎石。这样一来，不仅能用输尿管导管起到阻截结石上移的效果，还可以在碎石过程中经输尿管导管注水，保持手术视野的清晰。

输尿管穿孔：输尿管导管材质偏硬，进管过程中若掌握不好方向和力度，可能导致导管黏膜下穿孔。对于进镜困难的患者，可以采用留置双J管的配套导丝的软头作为引导，待进镜后再换为输尿管导管，这样成功率高且风险小。

八、术后恢复

输尿管切开取石术后需要禁食，等胃肠道完全通气后再进食、进水，避免过早进食、进水引起腹胀、腹痛。

如果是微创手术，则对饮食无任何要求，术后可以进食、进水，但要注意避免从事剧烈活动。

输尿管结石手术后，会在输尿管内留置支架管，时间大约为1~3个月，其间需要避免从事剧烈活动，以免引起不适。同时，禁止患者憋尿，因为留置支架管会阻止尿液的反流，如果膀胱内过度充盈，尿液可能会从膀胱经输尿管支架管逆行进入肾脏，导致上尿路感染。

输尿管结石手术后可能存在结石残留，需要定期到医院复查。如果结石较大，需要进行体外碎石治疗；如果结石不大，则需要多饮水、多排尿，并且进行适度的活动，增加排石的概率。

饮食方面，要控制钙质摄取，避免摄入过多的草酸盐，降低蛋白对盐分的摄取，限制维生素C和维生素D的摄入量。适当补充镁和维生素B6以及增强维生素A的吸收。

丁新飞 东莞市企石医院泌尿外科