聚焦六大突破，威海市医疗保障局绘就2025年医保工作新图景

齐鲁晚报·齐鲁壹点 连宁燕 通讯员 宫小栋1月21日，2025年威海市医疗保障工作暨党风廉政建设会议召开。威海市医疗保障局负责人就落实狠抓工作落实市委、市政府和省医保局关于医疗保障工作的决策部署以及全国、全省医保工作会议要求，全力做好2025年全市医疗保障工作作出全面部署，力求在加强基金运行管理等六方面实现攻坚突破。

在加强基金运行管理中攻坚突破

解读：聚焦管好用好医保基金，进一步完善全领域、全流程的基金运行体系，在增收、节支、管理上综合施策。

增收方面，稳步扩大医保覆盖面，深入实施“数字化+网格化”等举措，开展户籍人口、流动人口等参保扩面排查及未参保和暂停参保人员筛查，最大限度深挖参保扩面潜力，确保2025年度参保人数稳中有升。

节支方面，做实做细基金“预算编制、指标分配、运行监测、协议考核”等流程环节，要强化医保基金预算管理，严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制医保基金收支计划，探索对不同类别医疗机构进行细分，更好发挥总额控制作用常态化开展医保基金监测预警、运行分析和风险评估。

在待遇政策制定、高值药品管理、异地就医管理等方面“精打细算”，实行采购、支付、待遇等协同治理。

抓好国家医保反欺诈大数据应用监管试点，组织开展反欺诈线索核查和模型演练，提升精准发现骗保问题线索的能力水平。

在构建多层次医疗保障体系中攻坚突破

解读：按照覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，进一步完善“1+3+N”多层次医疗保障体系。

持续推进基本医疗保险省级统筹工作，要完善大病保险和医疗救助制度，落细分类救助政策，将刚性支出困难家庭中的因病致贫重病患者及时纳入救助范围，完善医疗救助定点和支付管理，提高救助资金使用效益。

深入巩固长期护理保险工作，按照国家顶层设计和省改革部署，结合威海市实际，适时衔接调整长期护理保险筹资及待遇保障政策，探索将康复辅助器具租赁服务纳入职工长期护理保险支付范围，拓展保障内容。鼓励商保机构开发商业险长期护理保险产品，促进长期护理保险制度体系更加完善。

支持推动定制型商业医疗保险健康发展，持续完善产品保障内涵、丰富增值服务、提升服务质量，促进多层次医疗保障有序衔接。

在发挥医保改革协同效应中攻坚突破

解读：强化系统思维，进一步完善促进三医协同发展和治理，形成强大改革合力。

深化DRG付费支付方式改革，制定落实2.0版国家细分组的改革方案，确保于2025年1月起全面执行，同步完善运行分析、考核评价、协商谈判等DRG付费机制，构建精细化、规范化付费体系。扎实做好新版国家医保药品目录落地实施。

深化医疗服务价格改革，稳妥实施医疗服务价格动态调整。严格落实新版医疗服务价格项目立项指南，及时明确我市价格政策，逐步优化价格水平，健全以服务产出为导向的价格项目管理机制。

加强民营医疗机构和定点零售药店药品价格治理，深化集中带量采购改革，持续扩大集采品种覆盖范围，抓实集采全流程管理，常态化开展全流程通报，提升集采政策实施质量。

巩固提升集采药品进基层活动成效，鼓励更多民营医院、药店、村卫生室等参与，配备更多集采药品，为群众提供更加便捷的购药服务。

在优化提升医保公共管理服务中攻坚突破

解读：牢固树立“高效办成一件事”的理念，深入推进医保服务流程再造，进一步完善标准化、精细化、智能化的医保服务体系。

优化“高效办成一件事”常态化落实机制，深化数据共享和系统融通，持续拓展事项范围，推动跨部门关联业务“免材料办”、跨区域业务“一窗通办”、待遇兑现“即申即享”，重点抓好退役军人服务“一件事”等事项落地。

加强异地就医结算管理，各级医保经办机构要将异地就医人员纳入本地同质化管理，相关异地就医医疗费用纳入本地智能审核和核查检查范围，加强日常审核，规范定点医疗机构诊疗行为。

深化医保码全流程应用和移动支付，完善移动支付应用场景，推广信用就医服务模式，提升职工医保个人账户家庭共济效能，推动跨省职工医保个人账户家庭共济，提升群众就医结算便捷性。

在持续增强医保赋能实效中攻坚突破

解读：充分认识医保部门既是民生部门，也是经济部门，还是赋能部门，医保管理部门既要当好病有所医的保障者、医保基金的守护者，又要积极主动作为，当好三医联动的促进者、服务经济高质量发展的推动者。

围绕医保赋能医药企业、参保群众，以承接国家“直接结算”、“同步结算”试点为契机，加快国谈药品、基层非集采药品直接结算进度，进一步减轻企业资金负担；要积极推进各项医保待遇与工会“惠工保”“一站式”同步结算，降低群众垫资跑腿负担，努力形成可复制推广的经验做法。

围绕赋能基层、经济发展，要深度融入全市发展大局，用好用活基金、数据、政策三大核心资源，积极主动赋能支持。在赋能基层上，要进一步加大对基层的支持力度，健全优化基层医保服务体系，在符合条件及规律的前提下，最大限度将政策、服务等资源向基层倾斜，持续推进医保基层服务能力提质增效。

在赋能经济发展上，要加大与医药机构、商保机构、医药产业、康养产业等对接，找准赋能的切入点和结合点，摸清管服对象所需所盼，在符合规定的前提下，推出一批针对性强、可行性高的赋能举措，更好发挥医保战略购买作用和宏观调控功能。

在强化工作执行落实中攻坚突破

解读：巩固提升“规范落实年行动”成果，进一步完善规范有序、高质高效的执行落实体系，为全市医保高质量发展提供坚强保障。

完善督促落实机制。严格落实整治形式主义为基层减负工作要求，进一步精简整合重点任务督办清单，常态化开展“四张清单”“无感监测”“无感调度”，优化闭环管理机制，提升督导落实效能。

完善协同联动机制，全系统各科室、各单位要坚持协同联动、形成改革合力，对外要加强与三医有关方面的沟通协调，共同研究支付方式、服务价格、基金监管等改革中的突出问题；对内要加强统筹协调，对上要强化沟通协调，进一步做优做强“掌上医保政策”宣传平台矩阵，充分借助主流媒体力量，加强政策宣传解读，提升播放内容质量，努力让群众找得到、看的懂、办得了。制定新年度医保宣传计划，再推出一批高质量的宣传作品，丰富“医保政策进万家”“医保政策我来讲”等宣传宣讲活动形式，进一步提升群众医保政策知晓度。