一地惠民保可对历史赔案追溯增赔，模式复制存哪些难点

惠民保在保障期内可追加赔偿，正引起广泛热议。4月15日，北京商报记者了解到，“沪惠保”微信公众号近日发布公告称，在2024年度“沪惠保”参保开启之前，为进一步提升参保人群的抗风险能力，减轻医疗费用负担，对“沪惠保2023版”产品保障优化升级，并对历史赔案进行追溯增赔。这一举措最显而易见的变化便是，将提升参保患者的报销水平，提高获得感和满意度。

优化升级保障方案，并且对历史赔案追溯增赔，是否具有可复制性？从可持续视角出发，在提高参保人员留存方面，惠民保的各个参与方，还有哪些施展拳脚的空间？

保障升级，追溯增赔开启

优化免赔额、新增特药……在2024年度“沪惠保”即将上线之际，“沪惠保2023版”官宣了产品升级及增补赔付公告。

“沪惠保”微信公众号发布的信息显示，此次产品保障升级方案可以概括为优化免赔额、扩充特药适应症、新增特药药品等。在优化免赔额、降低赔付门槛方面，“沪惠保2023版”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”免赔额优化，起付线由1.6万元降低至1.2万元，续保优待继续。升级保障责任起始期追溯至2023年7月1日。

追溯增赔如何实现？据了解，2024年4月13日起，按照以上升级方案进行理赔审核，并对既往案件启动增赔。对于已报案已结案的，将自动增赔；对于已报案但并未结案的，将自动升级赔付；费用符合升级方案但未报案的，需要用户主动发起申请理赔。

此外，已结案的赔案，无需再次发起理赔申请；保障升级后的未结案案件（含新申请）按照最新产品方案审核。

其实，早在“沪惠保2022版”中，也曾进行优化升级保障方案。

给健康人群优惠，降低免赔额，扩大特药等保障范围，增加健康管理……一般情况下，为避免健康群体退出，各地惠民保仅仅为即将推出的新产品“亮大招”。对现有保障的历史赔案追溯增赔，这一举措在全国各地惠民保中并不常见。

战略定位专家詹军豪在接受北京商报记者采访时表示，“沪惠保”优化升级保障方案并对历史赔案追溯增赔释放的信号包括，其正努力提升产品的竞争力和吸引力，以更好地满足参保人群的医疗保障需求。随着医疗费用的不断上涨和人们对健康保障意识的提高，参保人群对医疗保障的需求也在不断增加。同时，部分地方惠民保项目参保率出现下降，也促使惠民保需要不断创新和优化，以留住参保人群。

“通过优化升级保障方案，惠民保能够提供更全面、更优质的医疗保障服务，降低参保人群的医疗费用负担，提高其抗风险能力。”詹军豪表示，对历史赔案追溯增赔则体现了惠民保的诚信和责任担当，能够更好地保障参保人群的权益，增强其对产品的信任度和满意度。

模式或难复制，留住人是关键

“惠民保”即城市定制型商业医疗保险的别称，凭借保障多和保费低等特点，成为近年来商业健康险市场上的热销产品。

“沪惠保”对历史赔案追溯增赔这一模式，一方面有助于提升参保患者的报销水平，改善惠民保的群众“获得感”。同时需要关注的是，对现有合同实行追溯增赔，实质上改变了合同的内容，在业内人士看来，这是对原有权利义务关系的改变。

“从一个保险合同的角度，无论是追溯增赔还是追加保费，是否值得提倡还有待时间给出答案。”上述业内人士指出，本质上还是应提升惠民保定价的科学性和服务的广泛性，在入口端提升吸引力。

由于追溯增赔这一模式在全国各地惠民保中并不常见，主要原因还包括，其在可复制方面存在一定的难点。

比如，复制这一模式时，需要结合当地的实际情况，充分考虑政策、资金、技术等多方面的因素，制定出符合当地实际的保障方案和增赔标准。詹军豪表示，首先，不同地区的医疗保障政策、医疗水平和参保人群需求存在差异，因此需要针对具体情况制定符合当地实际的保障方案和增赔标准。其次，追溯增赔需要投入大量的人力、物力和财力，包括理赔审核、数据整理、系统升级等方面的工作，对于部分财政状况较为紧张的地区来说，可能存在一定的难度。

放眼全国惠民保市场，部分地区的惠民保项目参保率出现下降，如何留住人，成为惠民保的一大挑战。而提高惠民保的保障水平，是可持续发展的关键，创新则是惠民保可持续发展的动力源泉。詹军豪表示，在提高参保人员的留存率方面，惠民保参与开发产品的主体存在着一定的发力空间。首先，可以进一步优化产品设计，提供更加全面、个性化的保障方案，以满足不同参保人群的需求。其次，加强宣传推广，提高参保人群对产品的认知度和信任度，增强其购买意愿和留存率。此外，还可以建立有效的客户服务体系，及时解决参保人群在使用产品过程中遇到的问题和困难，提高其满意度。

北京商报记者 胡永新