一心堂被国家医保局约谈背后：去年定点零售药店被纳入年度飞行检查范围

据国家医保局网站6月2日消息，5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司（以下简称“一心堂”）有关负责人进行了约谈。

约谈指出，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

▲位于昆明的一家一心堂门店。

红星新闻注意到，国家医保局此前曾通报个别药店门店违规使用医保基金典型案例，而对外公开对连锁定点零售药店企业的约谈尚属首次。

6月3日开盘，一心堂跌停，随后股价有所回升，当天收盘报收18.98元/股，下跌8.53%。

“不是一家，而是‘旗下一些’门店。头部连锁尚且如此。”6月3日，中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明在接受红星新闻记者采访时表示，医保部门在开展定点零售药店纳入门诊统筹等惠民政策的同时，应该早打、防微杜渐。

国家医保局表示，医保部门将多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始就规范经营行为，系好入场后的第一粒“扣子”。

一心堂旗下门店曾多次被通报

涉医保卡异地冒用等问题

国家医保局发布的国家医保局基金监管司有关负责人就此事的答问表示，从各地医保基金监管情况看，一心堂旗下一些定点连锁门店存在较为典型的违法违规使用医保基金行为。约谈是考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题。

一心堂有关负责人表示，将按照约谈要求，于6月底前提交整改情况报告。

相关答问还指出，一些定点零售药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等违法违规使用医保基金问题，虽然各级医保部门及时查处了一些不法行为，但更迫切的是需要进一步压实定点零售药店的自我管理主体责任。

记者注意到，2018年，一心堂就曾被央视曝出涉嫌违规刷医保卡。报道称，海南省三亚市一心堂连锁药店医保卡可用于购买床单被罩等生活用品，并开具药品发票。

随后，一心堂在公告中披露，海南一心堂自2015年起承接黑龙江省直医保端口和哈尔滨市医保端口，涉及黑龙江省直医保不合规刷卡次数1610次，涉及金额11.88万元；涉哈尔滨市医保不合规刷卡次数8106次，涉及金额53.92万元，主要是使用个人账户违规串项销售日用品。

6月3日晚间，一心堂发布了关于接受国家医保局基金监管司约谈事宜的公告。

▲一心堂相关公告（部分截图）

该公告称，从过往各地医保基金监管情况看，公司旗下部分门店存在违法违规使用医保基金行为，2018年海南一心堂违规刷医保卡事宜属于重点违规事项，公司已配合所在地医保局完成检查整改。其余均属于一般违约行为，在医保结算时，医保中心予以暂停拨付医保费用、承担违约金或拒付费用等。

这些“一般违约行为”，在各地医保局的典型案例通报中有所体现。例如，宜宾市翠屏区医保局去年10月通报了一家一心堂药店商品未明码标价、销售小票与刷卡小票不一致的违约行为。今年4月温州市医疗保障局曝光的典型案件中，一心堂旗下门店涉医保卡异地冒用：章某于2023年8月通过网上的医保套现广告，将自己的电子医保凭证交由他人在云南昆明一心堂一家门店冒名使用，后续得到对方一定比例的现金返还。

此外，红星新闻注意到，一心堂旗下药店多次出现在地方医保部门公布的解除医保服务协议医药机构名单中。红星新闻在天眼查搜索发现，过去几年，一心堂旗下多家门店收到多张行政处罚罚单，处罚原因包括串换药品、超量开药、未凭处方销售处方药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。

定点零售药店纳入门诊统筹后

医保部门加强监管

公开数据显示，截至2022年底，一心堂共9206家直营连锁门店，已取得各类“医疗保险定点零售药店”资格的药店达8454家，占公司门店总数的91.83%。2022年，一心堂医保刷卡销售占总销售的45.72%。

2023年10月，一心堂在投资者关系活动表中列出的公司前三季度经营层面压力明显的主要原因与医保政策有关，其中包括2023年1月起云南省内其余地区（昆明地区已于2022年1月启动）保健品陆续停刷医保卡。

在谈到约谈的背景时，前述国家医保局答问提到，近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等医保惠民政策。

▲创意配图：医保基金。图源/视觉中国

今年4月的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读中，国家医保局曾指出，随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，监管任务与监管压力剧增。在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

仲崇明表示，近来，院外购药市场迎来多个利好性医保政策。医保待遇伴行的任何福利里，不免滋生有组织、有谋划的涉医涉药涉保的违规行为，应该早打、防微杜渐。分析各地定点零售药店纳入门诊统筹政策中封顶线、报销比例、起付线政策的不同后，他表示，待遇越好，越需要精细化管理。

门诊共济机制改革后，药店可从医保获得的资金，在医保个人账户的基础上新增医保统筹资金。在医药分离、处方外流等利好下，药店零售市场迎来重大机遇。据国家医保局去年9月的新闻发布会披露，截至当年8月，已有25个省份约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。而同期全国定点零售药店总数为48.4万家。

另一方面，近年来，药店零售市场竞争越来越激烈。统计数据显示，2018年全国零售药店总数为48.9万家，到了2023年，全国零售药店总数约65万家。与此同时，连锁药店纷纷通过并购增加门店数量，一心堂去年迈入“万店时代”。据一心堂2023年年报，一心堂拥有直营连锁门店10255家，2023年营业收入173.8亿元。

据国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文在去年6月的国务院政策例行吹风会上披露，2022年，全国医保经办机构追回定点医药机构的违规使用医保基金183.66亿元，其中定点药店1.68亿元。

国家医疗保障局于2019年开始探索建立飞行检查机制，但去年才开始将定点零售药店纳入年度飞行检查范围。在前述答问中，国家医保局介绍，今年又进一步加大力度，增加了定点连锁药店的抽查比重，抽查数量是去年的若干倍。此外提前开展数据分析、带着线索检查，对大数据筛查发现疑点问题比较突出的定点零售药店，将直接指定检查。

国家医保局表示，下一步，还将结合今年飞行检查、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。