预则立，做到“慎于术前”

本文转自：健康报

关注手术质量安全提升①

预则立，做到“慎于术前”手术作为诊断和治疗疾病的重要手段，是医疗机构服务患者的重要方式之一。日前，国家卫生健康委发布《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》，将手术管理向高质量发展又推进了一步。“慎于术前，严于术中，精于术后”，是保证手术安全与质量的基本要求。本报记者近日赴各地医院进行采访，从术前、术中、术后风险管理，以及手术资源分配等角度，记录、分析手术质量管理中的重点、难点和亮点。

□ 首席记者 姚常房

通讯员 史杰蔚 卢国强

凡事预则立，不预则废。一次成功的手术，离不开有效的术前风险管理。“慎于术前”体现在方方面面，也需要落地于每一个具体细节。

小心翼翼的手术大户

9月的一个教学查房日，四川大学华西医院骨科主任周宗科让学生们挨个讲一讲对80多岁的谢奶奶手术的心得。尽管谢奶奶接受的膝关节置换术很成功，术后恢复得也不错，但在周宗科看来，“还可以再完美一些”。

“术前营养支持应该更足一些。”“因为长期没有走路，下肢肌肉有点萎缩，术前的肌力锻炼应该进一步加强。”……在周宗科启发下，大家认真地回忆着术前的点滴，坦诚地指出可能存在的问题。

“到底应该什么时候做手术？”这一天骨科的早交班晨会以此为主题。周宗科7时40分准时出现在晨会上，提醒大家要反复自问：“如何做才能让患者在最佳状态下接受手术？”

“要用最小的创伤，让患者获得最大的益处，而不是把‘小手术’做成‘大手术’。当然，该做的一定要做，一切决定都要以患者为导向。”华西医院副院长吴泓说，要通过开展全面的术前评估、充分的术前准备、详尽的术前讨论，强化医患沟通，科学进行手术排程，真正做到“慎于术前”。比如，华西医院出台标准化、结构化的《术前小结及手术计划核准书》，内容包括手术方案、替代方案、手术目的、手术指征、手术风险、术前检查、风险预案等。术前小结由科室主任审批，未完成审批不能进行手术排程。

把技术与规范结合在一起，也是首都医科大学附属北京天坛医院的坚持。“术前讨论必不可少。手术难度高或者患者危急的情况下，参与讨论的科室会更多，以便充分发挥学科优势，降低患者术中风险及术后后遗症发生率。”该院医务处处长王晓岩说。

“每一例手术施行前都要进行讨论，不只三级、四级手术。”周宗科表示，华西医院骨科开展术前讨论至今已有十多年时间，对骨科这样名副其实的手术大户来说，这样的要求意味着不小的工作量，但能起到事半功倍的效果。

“按规矩做事、严格遵循流程是保证患者安全的最好方式，也是医生应该养成的习惯。”周宗科说，“当然，简单手术的术前讨论会相对快一些，要把宝贵的时间留给疑难病例手术”。

手术分级激励争先也保证安全

2022年，国家卫生健康委发布的《医疗机构手术分级管理办法》中规定，医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。这意味着，医疗机构对手术分级管理有一定的自由度。

“手术分级管理不是一种限制，实则是一种保护。”北京天坛医院神经外科脊髓脊柱病区主任贾文清表示，动态的手术分级管理制度既可以激励比较保守的医生敢于争先，又可以保护积极性较高的医生在能力范围内安全做事。

手术量庞大的北京天坛医院，一直严格执行手术分级管理。在全国三级公立医院绩效考核中，出院患者四级手术比例是国家监测指标之一，用来衡量医院住院患者中实施复杂疑难手术的情况。目前，北京天坛医院按照四级手术管理的手术种类有1012个；今年，四级手术量预计将达到2万台。

吴泓表示，华西医院会定期组织临床科室专家根据手术术式的成熟度、专业性、国际国内发展情况，动态调整手术分级目录。对临床新技术成功转化为常规技术的手术术式，医务部联合大外科开展实时申报授权。对于有争议的手术分级，提交手术管理专委会审议通过。

动态管理手术分级与医院整体发展、功能定位直接相关。“作为三级公立医院，要在能力范围内多做疑难危重手术，开展新术式，采用新技术。”王晓岩说，从管理层面如此进行引导，不仅是希望提升医生与医院水平，也是希望推动分级诊疗，促进级别比较低的手术慢慢下沉到基层。

为促进医院开展新术式，浙江省卫生健康委牵头制定《浙江省手术分级目录（绩效版）》，要求医院建立院内手术分级绩效考核体系，医生只有开展目录内的手术才能得到相应的绩效和学科评价认可。浙江省卫生健康委医政医管处处长付铁红介绍，将该目录运用于院内绩效考核1年后发现，在一些医院，之前没有某手术资质的医生，先在医联体上级医院下沉专家的指导下，作为助手参与较高难度的手术，积累一定经验后，再向医院手术资质委员会申请独立开展该手术的资质。

2020年浙江省二级医院质量绩效分析报告显示，该省二级甲等综合医院三级、四级手术占比较2017年增长7.68%，较2019年同期增长1.31%；二级乙等综合医院三级、四级手术占比较2017年增长6.87%，较2019年同期增长1.52%。

医生与患者都需要评估

国家卫生健康委医院管理研究所今年组织的一项调研结果显示，在手术管理最难落实的制度中，需要被纳入医生个人专业技术档案管理的手术技术临床应用能力评估、手术授权动态调整制度排在四级手术术前多学科讨论制度之后，分列第二、第三位。

记者在采访中发现，大多数医院的手术授权会综合考虑手术医师职称、临床工作经历、相关培训经历；科室专家会对医师独立完成该手术的技术水平及熟练程度进行判断，并结合手术医师既往手术工作量，以及非计划再次手术、手术并发症发生及医疗缺陷等负性指标，提出手术分级授权的初步意见。然后，经医院相关部门审核、讨论后授权，确保手术级别与医师能力、水平相匹配。

在北京天坛医院，医生获得单个手术的授权要经过临床端发起申请、科室核心组评审、医院备案等流程。同时，该院在信息系统中设置手术权限的校验规则，并嵌入手术仪器设备等耗材使用的管理规则，实时检测异常数据。“医院鼓励有能力的医生挑战新技术，因此会出现破格授权的情况，但比较少，一定是在保障患者安全的前提下进行。”贾文清介绍。

“破格授权有时是因为医院新引进了某个技术或某类手术，有时则因为医生技术水平发生了变化，如医生当年晋升了职称或学成了某个新技术。”王晓岩强调，即便术者通过了“纸面”上的评审，如果实际操作达不到技术、安全等各方面要求，医院也会及时延缓、暂停或终止授权。

自2020年以来，华西医院共暂停过两位医师的手术权限。他们经强化培训，临床专家考核，医院手术授权管理委员会审批后才被重新授权。吴泓介绍，医院医务部对手术分级管理制度落实情况进行系统管控、督导检查，手术排程系统与手术医师技术授权库直接对接，实现了系统管控，避免越级排程手术。手术医师个人技术管理库将手术负性质量安全指标纳入统计，对不能保障手术质量安全的医师实施手术级别动态调整，保证手术分级授权能上能下。

一方面，医院需要对医生是否有资质施行手术进行评估；另一方面，也对患者适不适合手术斟酌损益。从初入华西医院到如今成长为医疗组长的近20年时间里，华西医院运动医学科副主任唐新觉得最大的变化是“患者评估前移了”。除了麻醉评估，心肺功能检查等项目也提前到了门诊环节。唐新说，如今华西医院已经形成了一套完善的术前准备一站式服务模式，包括检查准备、麻醉准备、健康准备等。

唐新说，华西医院的“围手术期风险结构化评估预测系统”和“围手术期决策智能辅助系统”通过人机交互的方式，智能化评估患者围手术期发生各类不良事件的风险等级，并根据不同风险等级智能生成个体化的医疗决策。基于标签生成的术前评估、检查推荐方法，能提供针对性的干预措施。