中西医协同范式与角度探索

本文转自：中国中医药报

□ 陈国华 湖北省武汉市第一医院

“协同”是指双方或多方参与同一行动时的协调配合，“中西医协同”的概念由“协同”引申而来。因此，中西医协同可以定义为：研究中、西医学两种疗法在临床联合应用中的组合原则、规律和方法，通过科学的搭配，发挥两种疗法的协同作用，从而获得最佳治疗效果，并最大限度地节约医疗成本、减少不良反应的医学方法。是一种充分发挥中西医各自优势，相互协作、补己短板、共同提升的医学模式，在此过程中中医和西医仍是相对独立的个体，是一种协作的关系。在临床工作中如何进行科学合理协同，其具体范式有哪些是我们亟须解答的问题。根据近几年笔者的临床实践，提出了一些初步设想，希望有利于中西医的协同创新发展。

从西医“病”的层面把握全病程协同。病是指现代医学诊断明确的疾病，掌握西医学关于疾病的生理、病理、发病机制，有助于更好地站在疾病全周期的角度认识理解疾病，了解其演变规律和预后转归以及最新研究进展、治疗中的优势和不足。不同疾病、不同的致病因素，其需要采取的治疗手段和预后截然不同。比如一个右手瘫痪的患者，造成其瘫痪的部位可能在大脑、脊髓或前角、周围神经根或周围支、神经肌肉接头，也可能在肌肉本身，其对应的疾病谱也不一样，有血管性、局部压迫、肿瘤、感染、炎性、遗传、变性等。只有站在疾病的高度明确病变部位、病变性质，才能制定更合理有效的治疗策略，感染、局部压迫、肿瘤性病变选择西医治疗可以快速解决临床症状，而遗传、变性以及血管病恢复期西医治疗效果有限，而中医优势明显，也有些疾病可以采取先西医后中医的协同治疗策略，只有站在病的高度科学合理协同才能更有利于患者，有利于临床。如脊髓型颈椎病，手术可以很好地解决患者脊髓压迫症状，而残留功能障碍或感觉异常可以使用中医药手段协同治疗。

特别是在面对原因不明的疑难危重疾病或突发性不明原因公共卫生事件时，因致病机制不明，西医治疗手段有限，中医辨证论治就显得尤为重要，可以尽早地对疾病进行全程干预治疗，而不至于延误治疗时机。如1956年乙型脑炎流行和2019年的新冠疫情中医全程参与救治，就充分体现了中西医协同在救治疑难危重疾病和突发不明原因公共卫生事件中的巨大优势。

从中医“证”的层面把握疾病的阶段性协同。证是疾病发生发展过程中某一阶段病理本质的反映，疾病是变化的过程，不同阶段证不同，选方用药也不同，西医针对具体疾病的不同阶段，治疗目的手段也不尽相同，譬如视神经脊髓炎、多发性硬化的复发期，西医在清除免疫炎症反应方面优势明显，急性期治疗时应以西医为主，中医为辅。而恢复期以及后遗症期的重点是尽量促进缺损功能的康复，中医药在此方面优势明显，此期治疗应积极使用中医药治疗手段；脑梗死超急性期的溶栓或拉栓等血管再通技术是急性期治疗的重点，而针对恢复期和后遗症期的功能障碍治疗是中医药的优势；阿尔茨海默病西医分为临床前期、轻度认知障碍和轻中重度痴呆几个阶段，而中医则分为健忘期、痴呆期和虚脱期，在不同阶段，中医治疗有化痰、活血、泻火、解毒及固脱等不同侧重点。依据不同疾病的不同阶段，不同的具体病机特点，做到阶段性协同。

从“证”的层面把握阶段性协同，其中一个优势是针对功能性疾病的协同。神经科存在很多功能性疾病，主要表现为功能性运动症状、功能性感觉症状和其他症状，西医给予抗焦虑治疗等疗效往往差强人意，且患者的依从性低，而中医根据患者的症状学组合、体质特点，方证对应采用经方辨治，往往可以取得很好的临床疗效。

从“症”的层面进行症状治疗的协同。症包括症状和体征，是指根据症状选用适宜的中医或西医疗法。在改善患者临床症状上，有些方面西医优势明显，有些方面中医优势明显，临床需要进行中西医症状治疗上的协同。譬如帕金森病的震颤、僵硬症状西药治疗效果很好，治疗此类问题应该以西医为主，而其导致的便秘、头晕、心慌等自主神经功能障碍，应该采用中医治疗；偏头痛发作期止痛治疗西药效果明显，在急性发作期止痛治疗应该选择西药，而中医在调理患者体质，减少发作频率上有优势，可以选择中医进行体质调理治疗；对于激素等免疫药物的副作用如多汗症状的解决，中医有优势，治疗上应该选用中医解决，以上均为中西医协同在症状改善中的体现。

从标靶层面进行协同。随着中医药药理学机制的研究进展，很多中医药的确切作用机制被不断阐明，在中医理论指导下，协同现代中药药理学结论指导医生选择合适的中药解决临床指标异常问题成为可能，仝小林院士在此方面已做出垂范，归纳总结出众多解决西医检查检验指标异常问题的有效中药方剂，如规范西药降压基础上合理协同应用黄芩、夏枯草、钩藤或怀牛膝、炒杜仲、桑寄生等降压，有利于更平稳控制血压水平；西药降糖协同应用黄连、生姜或黄连、知母等降糖同时有利于对患者体质进行调治；口服降尿酸药物基础上协同应用上中下通用痛风汤或当归拈痛汤降尿酸有利于稳定尿酸水平；应用猫爪草、木贼草更有利于控制甲状腺抗体指标异常升高等。五酯胶囊能有效减缓他克莫司代谢，在提高药物浓度方面的优势已得到临床证实。此外，笔者所在科室在应用抗血小板聚集、降脂稳定斑块药物的同时协同化斑汤治疗动脉粥样斑块方面也取得了不错的疗效。因此，选择性应用中药现代研究成果解决临床上的标靶问题有利于中医中药的推广。

以上我们从病、证、症、标四个维度探讨了中西医协同的具体范式，此外我们切记还要保持动态协同、探索协同两个原则：

动态协同，指要用动态眼光分析疾病的发展、中西医的发展，比如帕金森病既往只能靠药物治疗，协同主要体现在中西医药物方面。近10余年来脑起搏器植入术（DBS）成为帕金森病现代医学治疗的第二个里程碑，DBS术后患者呈现的某些症状缓解或副作用，也需要中医调整原先方案，并予以针对性的协同。

探索性协同，指中西医协同是一个开放、发展的体系而非封闭的体系，通过中医和西医之间的分工协同，共同探索、研究和应用新的治疗方法、药物、技术和疾病理论等方面的可能性。例如，中医可以利用现代科学技术和现代医学循证医学要求，开展多中心临床研究，或利用基因组学、蛋白质组学、代谢组学、系统生物学等，深入探究中医药的物质基础、作用机制、质量标准等，提高中医药的科学性和规范性。中医和西医还可以利用人工智能、大数据、云计算等，构建中西医协同的智能医疗平台，同步实现精准医疗和个性化医疗。医学是科学问题，存在诸多不能解决的问题，而采用中西医协同的医学模式有利于我们临床思维的拓展，有利于我们进行相关探索，给患者以更多希望，有利于两种医学模式间进行相关有益探索。