急性脑梗死溶栓需关注的10大问题，了解下

急性脑梗死（Acutecerebralinfarct）是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。

根据发病原因不同，急性脑梗死又可以分为大动脉粥样硬化性、小血管病变、心源性栓塞、其他原因和原因不明五大类。

2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中提出：

•对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快给与rtPA溶栓治疗。

•发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。

收治一个脑梗死病人后，哪些需要溶栓？溶栓需要注意什么？

急性脑梗死溶栓再通后为什么还要完善头颅CT及脑血管检查？

急性脑梗死静脉溶栓后24内有合并出血转化的风险，且24小时后应启动抗栓治疗，故需要排除出血转化。脑梗死即便溶栓后血管再通，短期内有血管再闭塞的风险，部分患者需要进一步介入或手术治疗，故需要完善头颅MRI+MRA+CEMRA或头颈部CTA检查。

如何确定溶栓时间窗？

如何确定卒中发生的时间与能否实施溶栓息息相关，起病时间尤为重要。

如果有一个患者症状逐渐加重，发病时间应从首发症状开始计算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作，则发病时间应从新症状发生时计算。对于睡眠中发病的患者，起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以起病时间应算作开始睡觉的时间。

心源性栓塞是否能溶栓？

心源性脑栓塞病因不同于动脉粥样硬化性脑梗死。心源性脑栓塞，多见于心房纤颤或附壁血栓形成、右向左分流等，突发心源性栓子脱落堵塞血管，起病急促，症状较重，亦可以静脉溶栓、动脉溶栓或直接机械取栓，但溶栓后出血转化风险相对较高。

静脉溶栓再通率是多少呢？

静脉溶栓再通率30-45%左右，病因不同、血管病变部位不同，再通率有所不同。溶栓再通率无法达到100%通常是由于：

•梗死时间过长，再通率明显降低，超过4小时以后时间越长血栓越难溶解；

•深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位；

•对于大动脉重度狭窄或急性闭塞的患者，单纯静脉溶栓再通率低，无法满足神经功能恢复，需要在静脉溶栓基础上，进行动脉溶栓或联合机械取栓术。

溶栓之后症状一定就能缓解？

发病时间窗大于4.5小时或6小时，溶栓后血栓没了，血管通了，但己然造成不可逆改变，病灶和症状会持续存在，我们称这个叫无效再通。

对于无效再通，因为己经造成不可逆改变，梗死区细胞电生理，细胞形态已经破坏，这时血管再通，临床症状依然存在并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。

溶栓再通后为什么会再次梗死？

部分患者溶栓后会出现血管再次闭塞，再闭塞发生率在10-20%左右，这是因为溶栓后破碎的栓子向远方移动，可能会在远端发生闭塞。其次，溶栓这一操作激活了血小板，使得高凝状态出现。另外，原有狭窄处也可能再次成为血栓发源地。

溶栓后为什么会发生脑出血？

一方面缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出。其次，梗死后期血脑屏障通透性增高，再灌注时出血风险增加。另外溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍也可能造成再通后出血。

溶栓后出血的高危因素有哪些？

1）溶栓治疗距离发病时间超过6-18小时；

2）溶栓治疗前CT显示大面积脑梗死；

3）未控制的的高血压（BP＞180-200/100mmHg）；

4）年龄过大，基础病较多；

5）合并肝肾功能不全或血液系统疾病者；

6）临床病情危重，NIHSS卒中评分＞25分。

脑梗死患者入院后为什么病情还在进一步加重？

进展性脑卒中，指的是脑梗死发生后的一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展时间从数小时到数天不等。20%-40%脑梗死患者可能会出现这种情况，造成进展原因主要有：

•血栓的扩展

•大血管病变或载体动脉病变

•侧支循环或脑储备功能较差

•其他原有疾病或并发症的影响，例如糖尿病、心肺功能不全、脑水肿、感染等。

不溶栓就好不了么？

中国国家卒中登记数据库研究显示我国只有7%的急性缺血性卒中患者接受了静脉溶栓治疗，剩下的93%怎么样了呢？

•通过内科规范化药物治疗，挽救缺血半暗带及神经功能缺损的症状；积极做好卒中二级预防；

•少部分患者血栓可能发生自溶，有自然再通的可能；

•侧支循环良好的患者可部分代偿；

•最后一点是每一个急性脑梗死患者都应该积极进行的康复锻炼，可以有效促进神经功能恢复。