调和法治脾胃病

本文转自：中国中医药报

□ 张存龙 甘肃省定西市通渭县中医医院

笔者临证诊疗脾胃疾患时发现，诸多的脾胃疾患源于相邻脏腑的“失和”，临床最常见的失和为肝胃不和、脾胃不和、肝脾不和、胆胃不和、胆脾不和、胃肠不和、肝肠不和七种情况。调和法属于中医治病八法之一。《素问·运气》最早提出的“从其气则和，逆其气则病”即强调了人体气机调和的重要性。临证时重视相邻脏腑“失和”的病因，采取“调和法”处理肝胃、脾胃、肝脾、胃肠、胆胃、胆脾、肝肠之间的失和状态，可取得满意的临床疗效。现列举验案7则如下。

肝胃不和案

王某，女，52岁，2020年3月13日就诊。患者因家庭琐事引发闷闷不乐3个月余。刻下：右上腹胀痛时作，心情郁闷不乐，注意力不集中，失眠多梦，口干，纳食无味，舌质淡白，苔薄黄，两关脉弦。

诊断：肝胃不和，肝强胃弱。

方用柴胡疏肝散加减：柴胡9g，白芍9g，枳壳9g，炙甘草6g，香附9g，川芎9g，陈皮6g，山药（麸炒）18g，白术9g，鸡内金15g，酸枣仁10g。5剂，水煎服。

3月19日二诊：患者服药后第2天右上腹胀痛症状未再发作，诸症皆有所减轻，仅有口干症状，舌苔薄黄略燥，脉稍弦。守上方减枳壳，加沙参10g，7剂。随访告愈。

按 柴胡疏肝散出自《医学统旨》，全方由柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草组成，具有疏肝行气、和血止痛之功。该患者病发于所愿不遂，肝郁日久犯及胃腑，从而出现肝强胃弱以致胃脘痛。治疗时在柴胡疏肝散疏肝行气、活血止痛的基础上，配合麸炒山药、白术、鸡内金健胃消导之品扶助胃腑，在疏肝的同时增强胃腑功能，因此治疗效果非常明显。

脾胃不和案

刘某，女，36岁，2022年4月18日初诊。患者平素脾胃功能虚弱，稍进食生冷不洁食物即可出现胃痛并腹泻。刻下：形体消瘦，面色萎黄，头晕乏力，手足不温，纳差，口干，大便干结，舌淡，脉细弱。

诊断：脾胃不和，脾虚胃弱。

方用补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，当归10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，白术9g，炙甘草6g，大黄炭9g，鸡内金15g，延胡索12g。5剂，水煎服。

4月25日二诊：患者服药后，胃痛、纳差、腹泻症状消失，头晕、乏力症状好转。遵效不更方原则，继续守上方加减治疗1个月，随访告愈。

按 患者禀赋不耐，长期脾气不升，胃气不降，由于脾胃不和，导致气血乏源，故出现面色萎黄、头晕乏力以及胃痛隐隐等一派虚弱之象，故采用补中益气汤加减治疗。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，原方用于治疗脾胃气虚下陷诸证。方中以黄芪益气为君，人参、白术、炙甘草健脾益气为臣，配以陈皮理气、当归补血，升麻、柴胡升举下陷之清阳，明代医家杜文燮《药鉴》曰：“升麻能令清气从右而上达，柴胡能令清气从左而上达。”《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀。”另加大黄炭降浊通便、鸡内金运化消食。全方共奏和调脾胃、升清降浊之功。

肝脾不和案

张某，男，32岁，2024年2月3日初诊。自述腹痛、大便溏稀3年余，稍进生冷食物则出现胃脘及脐周痛，舌苔薄白，脉弦缓。

诊断：肝脾不和，肝强脾弱。

方用逍遥散合痛泻要方加减：白术12g，茯苓9g，白芍12g，陈皮6g，防风9g，当归9g，柴胡9g，炮姜9g，山药（炒黄）18g。7剂，水煎服。

2月12日二诊：患者服药并忌生冷后，每日晨起大便一次，胃脘痛、腹痛症状消失，嘱守原方继进10剂，巩固疗效。随访告愈。

按 逍遥散合痛泻要方化裁调和肝脾疗效显著。临床具体应用时，宗明代医家吴崑“泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之于实，脾责之于虚”的见解。根据肝郁脾虚的偏盛情况增损原方用量，脾虚偏重时加大白术、茯苓用量，肝郁偏重时加大白芍、当归用量。该患者土虚木乘，脾受肝制，升降失常，故出现痛泻症状，方中柴胡疏肝解郁；归芍养血柔肝；术、苓健脾祛湿，使运化有权、气血有源；炙甘草益气补中、缓肝急；加炮姜、炒山药温健脾阳，诸药相配，则肝木得泻，脾土得补，痛止泻安。

胆胃不和案

李某，女，52岁，2023年10月3日就诊。患者苦于胆汁返流性胃炎5年余。刻下：右上腹胀痛，口苦，纳差，稍进油腻食物则吐，失眠，舌苔薄黄，脉弦数。

诊断：胆胃不和。

方用柴胡温胆汤加减：柴胡18g，山栀子12g，半夏10g，茯苓10g，炙甘草6g，枳实6g，竹茹9g，陈皮6g，生姜6g，鸡内金15g，延胡索15g。5剂，水煎服。

10月10日二诊：患者服药后右上腹胀痛、口苦、纳差症状均有所减轻，胃逆呕吐未见发作，舌苔浮黄，脉弦细。守原方将生姜增至10g，7剂，水煎服。

10月18日三诊：患者服药后右上腹胀痛、口苦、纳差症状消失，舌苔薄白，脉和缓，守上方稍作化裁以巩固善后。

按 柴胡温胆汤为温胆汤加柴胡、山栀子、鸡内金、延胡索的复方，全方具有理气化痰、清胆和胃的功效。方中柴胡疏肝利胆，山栀子清热利胆，生姜、半夏燥湿化痰、降逆和胃，竹茹清热化痰，枳实、陈皮行气理气导滞，茯苓健脾利湿，鸡内金运脾消食，延胡索活血行气止痛，全方共奏健胃利胆之功。患者苦于胆汁返流性胃炎5年之久，稍进油腻食物则吐出苦味食物，说明患者胆腑不畅，胆胃不和，胃腑不降，胆气亦随之上逆，柴胡温胆汤能健胃利胆，故能速愈。

胃肠不和案

鲜某，男，50岁，2024年4月12日初诊。患者每进食约2小时后，出现嗳腐酸臭症状，旋即肠鸣、腹泻，大便夹杂完谷，上腹胀痛与腹泻黏液便间歇性发作2年余。舌淡，舌苔黄白相间，脉细弱。

诊断：胃肠不和。

方用自拟健胃宁肠汤加减：党参10g，干姜10g，白术10g，炙甘草6g，砂仁6g，鸡内金15g，防风9g，升麻6g，黄连（炒）3g。5剂，水煎服。

3月9日二诊：患者服药后，胃脘、脐周疼痛明显缓解，大便中混杂之原形残留物减少。舌淡，苔白，舌根薄黄，脉象和缓。嘱守原方继进10剂善后，随访告愈。

按 患者胃腑虚弱，统摄无权，食物在中焦胃脘停滞时间减少，水谷运化代谢失常。胃肠失和，故出现疼痛及完谷不化的症状，故用党参、白术健胃调中，干姜、炙甘草甘温和中，加砂仁理气降逆，防风配合白术缓胃肠之急，鸡内金健胃消食，升麻升胃肠之清气，黄连厚肠清热，全方共奏健胃宁肠之功。

胆脾不和案

李某，男，68岁，2023年12月6日初诊。患者有胆囊结石5年病史，患者于就诊前3小时突发上腹部持续性绞痛，伴口苦、恶心，墨菲氏征（+），脉洪大，舌苔黄燥。血清淀粉酶：938u/l↑。

诊断：胆脾不和。

急投大柴胡汤颗粒：柴胡24g，半夏12g，黄芩12g，生姜9g，大枣15g，大黄9g，枳实12g，白芍12g，芒硝6g。1剂，分2次冲服。患者服药20分钟后，泻出水样便约300ml，腹痛立止。嘱其控制饮食，继续服用余药，随时观察。

12月7日二诊：患者腹痛症状未见发作，右上腹胀满不适，口干口苦，舌苔薄黄，复查血清淀粉酶：80u/l。投柴胡利胆和胃剂增损调理月余。

按 大柴胡汤为《伤寒论》治疗少阳病兼阳明里证而设，邪在少阳胆经不解，侵入太阴脾经，故见上腹剧痛并呕吐不止、口苦、恶心、脉洪大、舌苔黄燥等阳明胃经与太阴脾经症状。若单从少阳胆经和解，则太阴脾经之邪难去，故用大柴胡汤和解利胆与通下并行，从胆源阻断则阳明、太阴之邪自除。二诊时阳明、太阴脾邪已去，故从源头入手，用柴胡利胆和胃剂调理。方中柴胡、黄芩合用和解少阳胆经之郁，除少阳之邪；大黄、枳实泻阳明胃经之热结，芍药缓急止痛，与大黄、枳实相伍疗腹中剧痛；半夏、生姜降逆止呕，姜、枣配芳香苍术入太阴脾经燥湿醒脾。

肝肠不和案

周某，男，40岁，2024年1月12日初诊。患者长期从事贩运行业，生活作息不规律。刻下：两胁胀痛，腹痛、腹泻间歇性发作，每日大便3~5次。

诊断：肝肠不和。

方用连梅汤加减：黄连6g，乌梅10g，白芍18g，沙参10g，茯苓18g，白术12g，黄芩9g，葛根18g，山楂12g，麦芽24g，炮姜9g，煨豆蔻12g，炙甘草6g。5剂，水煎服。

1月17日二诊：患者腹痛明显减轻，大便减为每日1次，守原方化裁，7剂。随访告愈。

按 肝体失养则肠腑不利，湿热内生。治宜调肝理肠，导滞和中。方中黄连清热燥湿，乌梅、白芍酸甘柔肝养阴，沙参、白术、茯苓甘淡化源，黄芩清肠腑郁滞之湿热，葛根升脾胃之清阳，麦芽疏肝运肠，山楂行瘀导滞，炮姜温开疏导肠腑。全方疏补兼施，刚柔相济，使肝气条达，腑气冲和，升清降浊，则泄泻自止。