新版“沪惠保”有哪些新变化？

本文转自：解放日报

新版“沪惠保”有哪些新变化？

投保窗口昨开启，扩展住院自费治疗费用、免赔额优化、特药种类持续增加

周程祎/刘惠宇

昨天，2024年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”投保窗口正式开启。据悉，新版“沪惠保”保费不变，仍为129元/年，但保障责任再升级，包括扩展住院自费治疗费用、降低免赔额、增加国内外特药种类等。保障期限为2024年7月1日至2025年6月30日。

上线首日，“沪惠保”销售表现亮眼。截至23日12时，投保窗口开启2小时后，参保人数已突破百万，较去年同期提前6小时。

问：2024版“沪惠保”有何新变化？

答：相较2023版，2024版“沪惠保”保障责任再升级，即在保持“低保费、高保障、广覆盖”的基础上，实现五大保障责任“一扩、一优、一增”。

“一扩”是指扩展住院自费治疗费用。在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费用纳入保障范围，进一步为患者减负。

“一优”是指免赔额优化。“沪惠保”基础免赔额从2023年的16000元/年降低至12000元/年，连续两年投保且无理赔客户享11000元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享10000元/年免赔额，降低理赔门槛。

“一增”是指特药种类持续增加。其中国内特定高额药品从去年的36种扩增至41种，海外特药从去年的15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年的2种增至3种，覆盖上海市民高发病种，扩大受益人群。

保障责任升级的同时，“沪惠保”用科技赋能服务，进一步提升理赔便捷度，增强老百姓获得感。

“自动获赔、极速理赔”是“沪惠保”的显著优势。在市大数据中心、市医保中心的协同支持下，“沪惠保”应用区块链技术升级主动理赔服务，参保人授权开通服务后可“免申即享”，出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔，打造公共服务第一链。同时，为减轻患者面临大病治疗时的经济压力，打造极速理赔服务体验，2024版“沪惠保”开通质子重离子医院直赔服务，缓解患者垫付资金压力，最高可达每人30万元/年。

此外，2024版“沪惠保”还新增两项专属健康权益，参保人在上海市线下指定药房（覆盖全市16个行政区，超2000家药房）及线上指定商城购药享自费购药九折优惠，同时享受三甲医院专科医生在线图文问诊服务优惠，7×24小时“不打烊”，满足日常轻症医疗、夜间服务需求。

问：哪些人群可以购买？如何购买？

答：2024版“沪惠保”延续广覆盖、低门槛等普惠性质，参保仍不限户籍，只要是上海市基本医保参保人均可参保。支持医保个人账户余额购买，参保人员可以使用个人历年账户余额为最多6位直系亲属（父母、配偶、子女）参保。此外，2024年将进一步推广扩面新市民人群参保，在政府指导下，延续过往团单形式，稳步扩展参保企业，持续提升新市民群体健康保障水平。

即日起至6月30日24时之前，上海市基本医疗保险（含职工医保、居民医保）参保人可以在“沪惠保”官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保、保险码等多个渠道进行投保。同时也可以通过扫描相关金融机构二维码投保。不方便线上投保的部分老年人等群体，可以通过拨打4008955550电话反馈投保需求。

问：投保有户籍限制吗？不是上海户籍也可以投保吗？

答：“沪惠保”投保不限户籍，上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保），均可投保“沪惠保”。投保本产品时，基本医保账户状态必须为有效；如果投保期内，基本医保账户恢复有效，可购买。

问：医保由外地转移到上海，或是由上海转移到外地，是否可以购买？

答：已通过转移接续，将参保关系转到上海，参加了上海基本医保的，可以购买；参加外地基本医保，只是将就医关系转到上海的，不可以购买。

参加上海基本医保，只是把就医关系转移到外地的，可购买“沪惠保”。已通过转移接续，将参保关系转移到外地的，参加了外地基本医保的，不能购买“沪惠保”。

问：理赔途径有哪些？时效是多久？

答：可以通过“沪惠保”公众号、随申办进行线上理赔申请。理赔问题可以咨询服务热线4008955550。理赔时效上，保险公司收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。

本报记者 周程祎 刘惠宇

手术自费96万沪惠保赔付64万

市民彭先生怎么也没想到，自己因为持续性胸痛去医院检查，竟然确诊了急性多壁心肌梗死，随后入院进行手术，个人自费金额高达96万元。好在，他去年以非既往症身份参加了“沪惠保”，手术后便申请责任一“特定住院自费医疗费用保险金”进行理赔。经核算，“沪惠保”共赔付64.3万元，极大减轻了他的经济负担。

“沪惠保”三年累计参保人次超2000万，是全国参保规模最大的惠民保项目，成为上海市普惠金融的重要实践。