门诊统筹是个啥？报销比例咋算？

本报讯 欧阳兴、江西日报全媒体记者罗彩华报道：“感冒去社区医院花了150元，没报销；下个月去三甲医院查个血糖，花了180元，还是没报销；转头在药店买降压药，居然报了一半？”不少小伙伴医保结算时，都有过这样的“灵魂拷问”。其实，职工医保门诊报销不是“随机掉落”的福利，而是有明确的报销规则。

门诊统筹到底是个啥？

咱们的职工医保，一部分是自己交的，另一部分是单位给的。单位交的那部分，全进了“统筹基金”这个“大池子”。简单说就是：年轻人身体好不常生病，钱先帮着有需要的人；等咱老了，经常跑门诊检查看病，池子里的钱就来帮咱——这就是医保“互助共济”的智慧！

但这“池子”里的钱可不能乱花，只能报医保目录内的费用。啥是医保目录？简单说就是省级及以上医保部门出台的“可报销清单”，包含药品、医用耗材、医疗服务项目三大类。像咱们平时感冒发烧、咳嗽的门诊费，高血压、糖尿病的慢性病药钱，还有血常规、胸片这些检查，只要是医保目录内的产品和服务，按规定都能报！但像是美容整形、健康体检、养生保健这些非疾病治疗项目，就得自己掏腰包啦。

报销规则大揭秘 起付线、封顶线、比例咋算？

起付线：门槛费，掏够300元就能报！

起付线就像出租车的“起步价”，得先自己掏够钱，超过的部分才给报。我省不管是在职、灵活就业还是退休职工，普通门诊一年累计自付够300元，后续看病就能走报销了。注意，起付线可以“攒”——不管是用个人账户余额付，还是直接掏现金，只要是医保目录内的费用，都可以累计。

封顶线：天花板，一年最多报这么多！

封顶线是“医保小金库”一年给你普通门诊报销的上限，超了就得自己扛。江西规定：在职职工一年最多报2000元，退休人员一年最多报3000元。

报销比例：医院级别越低，报得越多！

很多人关心，职工医保普通门诊统筹能报销多少呢？其实，这是要看医院等级的：在职职工去一级及以下医疗机构，比如家门口的定点社区医院最划算，能报65%，去二级医院，报销比例是60%，要是去三级医疗机构，像三甲大医院，报销比例是55%。退休职工报销比例则在此基础上各加5%。

例如，职工小王在南昌市定点三级医院首次就诊花费180元，未超起付线，需自付；同年度第二次，他在社区医院又看了病，花费200元，此时累计费用为180+200=380元，已经超过起付线，超出的80元可按65%报销，即报销80×65%=52元，个人实际支付200-52=148元；同年度内，他再去医院就诊，就可以直接按比例报销了。

有人问了：我平时上班太忙了，有点头疼脑热，不方便跑医院，在家门口的医保定点药店买药，可以报销吗？

当然可以！我省在职职工在定点零售药店买医保目录甲类药报销65%。买乙类药，需要您先自个儿掏10%，剩下的90%再报销65%。退休职工报销比例在此基础上各加5%。

例如，已退休的李阿姨今年在定点药店购买甲类药品800元，乙类药品200元。由于李阿姨今年起付线已达标，可直接进入报销环节。甲类药报销800×70%=560元，乙类药先自付10%(20元)后，再报销180×70%=126元，共报销560+126=686元，李阿姨只需自己掏1000-686=314元。

关于门诊统筹 你最关心的5个问题一次讲透！

问:我的个账家庭共济了，那门诊报销比例能共用吗？

答：不可以哦！个人账户“钱可以共济、卡不能共用”，不存在共用报销水平、报销比例的说法。医保遵循的原则是“本人参保，本人享受待遇”，家庭成员的个人账户可支付个人自付部分，但报销比例取决于参保的保险类型，与共济无关。

问:“我是灵活就业人员，门诊统筹的起付线和报销比例在职的一样吗？能报多少？”

答：一样！灵活就业人员起付线也是300元/年，报销比例和在职职工完全相同：一级医院65%、二级60%、三级55%，药店买药也能报65%。

问:我在外地出差，门诊看病能报吗？

答：能报！现在普通门诊统筹已经实现跨省异地就医直接结算，但要记得先办“异地就医备案。在“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序、赣服通-医保专区、江西智慧医保APP、“江西医疗保障”微信公众号就能办，几分钟搞定。备案后在异地就医定点医疗机构门诊看病，刷医保码(卡)直接结算，跟在本地报一样方便！

问:我去私立医院门诊看病，能走门诊统筹报销吗？

答：这要看医院是不是“医保定点”！可以在“国家医保服务平台”APP、赣服通-医保专区、江西智慧医保APP、“江西医疗保障”微信公众号上查一下，要是定点医院，就能按比例报；不是的话就报不了。

问:互联网医院开药能报销吗？

答：可以，但需走正规流程。互联网医院必须先诊疗、再开处方，药店药师审核处方后才能卖药报销。若遇“先卖药、后补处方”“没看病就开方”等情况，可果断举报，此类行为属套取医保基金的违法操作，会浪费我们的“救命钱”。

统筹额度不用完就亏了？千万别被“坑”了！

此前，部分自媒体账号渲染“门诊统筹2000元额度不用完就亏了！”等言辞，甚至有个别药店和互联网医院故意引导参保职工超量开药，不仅导致不必要的医疗资源浪费，也给医保基金造成安全隐患。

首先明确，职工医保个人账户是不会清零的，可结转到次年继续使用。网传“清零”的是普通门诊统筹“年度支付限额”，在职2000元、退休3000元，今年没报销完，明年不会累计。

有些人寻思，那这些“钱”花不完岂不是可惜了？

大错特错！千万别为了“花完额度”故意多看病！为了花完额度，每多看一次病，自己就得多花一点钱！咱明明白白算一笔账：职工罗女士在社区医院看病花了500元，医保报销了325元，自己只掏175元。年底了，她为了凑齐额度买了一堆感冒、发烧、消炎药，很多还是乙类药品，要先行自付10%。这算下来，自己总共花了近3000元医药费，但门诊统筹一共报销了2000元。扣除真正看病花费的钱，平白无故从自己兜里多掏了700、800元。

再者，如果因为“不用完浪费”而没病开药、买保健品刷医保卡，不仅会导致药品囤多了吃不掉过期浪费，如果储存不当误服还容易伤身体，不仅如此，为了诱导参保职工“消费”统筹额度，个别药店把洗发水、燕窝、保健品等非药品串换成医保目录内药品，个别互联网医院超执业范围开具中药饮片、未问诊直接开方，肆意违规套取医保基金，是欺诈骗保的行为！

最后，温馨提示大家，医保基金是全体参保人的“救命钱”，门诊统筹就是大家凑钱帮有需要的人，你不生病，就是在帮别人；你生病时，别人也帮你。“不生病时为他人贡献，需要时基金提供报销”，以此分散风险。理性就医、合规用药，不轻信谣言，不盲目囤药，既是对自身保障权益的负责，也是对医保制度健康可持续的最好维护！